本文主題:胆管炎性狭窄专题 -- 胆管炎性狭窄的原因 胆管炎性狭窄的治疗方案

胆管炎性狭窄

  狭窄胆管炎,是一种原因不明、病程缓慢、较为罕见的胆道病变。本病特点是肝内、外胆道的广泛纤维化,其管壁明显增厚而管腔则显著狭窄,临床表现除阻塞性黄疸以外,患者未能得到及时的诊治,可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症,并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。

  慢性非特异性感染

  此病与溃疡性结肠炎有关。在感染性肠病时,肠内细菌从门静脉侵入胆道系统,形成慢性炎症,胆管壁纤维组织增生,使胆管壁缩窄。有人报告在因溃疡性结肠炎行结肠切除时,取门静脉血培养到细菌生长;向动物门静脉注入细菌,发现胆管周围出现炎症。但也有人认为此病与溃疡性结肠炎没有根本上的联系,不论是否伴发溃疡性结肠炎,都不改变原发性硬化性胆管炎的自然病程和结局。

  自身免疫性疾病

  此病除常伴有溃疡性结肠炎外,有的还伴发节段性肠炎、慢性纤维性甲状腺炎(Riedls 甲状腺炎)和腹膜后纤维炎性硬化症等疾病。病人血清中的免疫复合物常高于正常人,这些物质沉淀于组织时,可引起局部炎症。Badenheimer

  测定病人血清中的免疫复合物,不论是否伴发溃疡性结肠炎,他们血清中的免疫复合物都显著高于健康对照组。伴有溃疡性结肠炎的病人,血清中的抗核抗体、抗平滑肌抗体均有一定比例的阳性,支持了这些病人的发病与免疫因素有关的看法。但应用激素或免疫抑制药治疗,虽能改善症状,却没有改善胆管的病理变化,也不能改变病人的病程。所以,原发性硬化性胆管炎与免疫因素是否有关尚待进一步研究证实。

  其他因素

  该病与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。


  狭窄胆管炎,是一种原因不明、病程缓慢、较为罕见的胆道病变。本病特点是肝内、外胆道的广泛纤维化,其管壁明显增厚而管腔则显著狭窄,临床表现除阻塞性黄疸以外,患者未能得到及时的诊治,可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症,并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。

  1.慢性活动性肝炎:依靠胆道造影可以解决两者鉴别诊断

  2.狭窄性胆管炎鉴别:常有肝炎接触史,或输血、注射污染等,发病年龄较轻,一般在发病2~3 周后黄疸逐渐消退,血清ALT 明显升高而GGT 与ALP 不增高或仅轻度增高等特点,可资鉴别。

  3.继发性硬化性胆管炎:该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史,胆管的炎性狭窄多为环状,狭窄部位短,胆管黏膜上皮损伤明显,可有糜烂、溃疡和肉芽肿形成,常伴有结石。

  4.原发性胆管炎:少数病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管,当仅有肝内胆管病变时,则应注意与原发性胆管炎相鉴别。原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病,组织学上表现为非化脓性胆管炎,血清中含有高滴度的抗体,在肝外胆管不发生病变。

  5.原发性胆汁性肝硬化:该病发病年龄以20~40 岁多见,病程徐缓,黄疸有波动,伴肝脾大,血清抗线粒体抗体阳性,免疫球蛋白明显增高,诊断、鉴别诊断上较少困难。


  治疗选择

  (1)弥漫型,胆管内腔<4mm,无论黄疸是否严重,皆宜选用非手术治疗方法。有适当条件时,宜行肝移植术,避免无效的手术处理。

  (2)局部型、节段型,肝外胆管>4mm,黄疸严重者,可行手术治疗。

  (3)胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸,造成肝功能不良而出现腹水、水肿者,可先行非手术治疗,效果不显著时可进行手术探查,但预后不良。

  (4)手术后可采用中西医结合方法治疗,以巩固疗效。

  (5)随着治疗内镜技术的发展,其在治疗原发性硬化性胆管炎上的应用越来越广泛。

  药物治疗

  (1)免疫抑制药:皮质激素已被广泛用于狭窄性胆管炎的治疗,如泼尼松(强的松)40~60mg/d,连服数周至数月后疗效明显。皮质激素不仅能抑制炎症反应,减轻胆管壁纤维化,而且具有直接利胆、减轻黄疸的作用。Mayo 临床中心对新一代免疫抑制药(环胞素A)的研究也取得了进展。

  (2) 皮质激素:考来烯胺(消胆胺,Cholestyramine)具有胆盐结合作用,能缓解病人的皮肤瘙痒,但不能改变其病理过程。服用熊去氧胆酸,以抑制胆固醇的生物合成,且与卵磷脂结合形成一种混合晶体,使过饱和的胆固醇可溶性增加,改善胆汁的流动性。

  (3)抗生素:当病人出现胆管炎,腹痛、发热等情况时,应加用抗生素治疗,但多不主张长期使用。

  (4)青霉胺:因促进尿铜的排泄而起治疗作用(有研究发现病人肝内铜水平增高),但其确切疗效仍有待进一步证实。

  (5)抗纤维化药物:秋水仙碱具有抗纤维发生、抑制胶原合成的作用,对肝硬化有较好疗效。但病例尚少,难以作出结论。


  胆道造影检查

  是确定诊断和病变范围最具说服力的方法,包括ERCP、PTC、术中胆道造影和经T 管逆行胆道造影等。其中以ERCP最具优点,不仅可理想显示肝内、外胆管形态变化,还可显示胰管病变等。检查时经ERCP用的导管进一步插至胆囊管以上方能得到肝内胆管的详细资料,为此常需应用球囊阻断技术加以协助。PTC仅半数成功率,多用于ERCP失败者,或已行胆道空肠吻合术后病例。术中胆道造影、经T 管逆行胆道造影适于施行手术治疗术中或术后协助确诊。胆道显影特征为:①病变部位胆管呈不规则的多发性狭窄,而胆管黏膜表面光滑;②狭窄病变呈局限性或弥漫性,也可呈节段性改变;③狭窄胆管近端轻度扩张;④病变累及肝内胆管时,可见肝内胆管分支减少,僵硬变细似枯树枝状或串珠状、半球状扩张,内径 2~3mm。约80%病例肝内、外胆管同时受累,20%仅累及肝外胆管,胆总管(CBD)内径小于4mm,壁显著增厚,胆系无结石和肿瘤征象。胆囊受累时则胆囊壁厚,功能减退或消失。

  型超声检查

  由于内镜逆行胆道造影和经肝胆道造影是侵袭性检查手段,B 型超声技术已成为进行诊断的一种非侵袭性替代方法。典型的B 超声像学为:①胆管管腔明显狭窄,多呈均匀一致,一般为4mm,在节段性或局限性PSC 可见扩张胆管;②胆管壁明显增厚,一般为4~5mm;③肝内胆管回声增强;④累及胆囊可见壁增厚,功能减弱;⑤声像图无结石及肿瘤。

  磁共振胆道造影(MRC)

  胆管树显像技术在诊断中有帮助作用。数个肝叶内不与中心胆管相连的外周胆管的轻度扩张是MRI 征象,但因MRC 空间分辨力受限,降低其在揭示胆管狭窄中的作用。

  4.99mTc-DISIDA 扫描

  用99mTc 标记的二异丙基氨甲酰亚胺乙酰乙酸行胆道闪烁造影是一种对可疑患者的非侵袭性检查。静脉注射后,连续γ照像,因为肝实质廓清的延迟,借以确定主胆管不同分支的阻塞,显示肝内扩张胆管和肝内、外胆管狭窄部位及程度,分辨力低是其缺点。

  CT

  可显示患者肝内胆管的扩张和变形。

  肝脏组织学检查

  大部分患者肝脏活检中都可以看到组织学的异常。常见的组织学异常包括:外周胆管纤维化和炎症、水肿和纤维化,胆管和小导管(ductule)的局灶性增殖,局灶性胆管阻塞和缺失,铜沉积和胆汁淤积。典型的表现为外周胆管同心圆样纤维化,伴有或不伴有肝门部胆管的增生,但这些改变仅在楔形活检中可见,而细针穿刺时很少能见到。


      胆管炎性狭窄可伴发肝硬化晚期。

     

  1、注意加强营养,进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。

  2、采取非手术治疗时应注意病情变化,若体温超过39度以上,上腹绞痛应告知医护人员处理,服中药时注意观察粪便中有无结石排出。

  3、急症病人应接受禁食及静脉输液,并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等。配合术前皮肤准备、配血等。

  4、有瘙痒时,注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1。

  5、积极治疗胆道系统疾病,少吃高脂肪高胆固醇的食品。


1.宜吃性味平淡的食物; 2.宜吃滋润而不燥热的食物; 3.宜吃利尿性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
冬瓜 具有很好的利尿、利胆的作用。 200g与冬瓜同炖食用。
萝卜 属于平淡性的食物,具有很好的利尿作用。 200g与排骨同炖食用。可以每日食用。
鲤鱼 属于性味平淡的食物。且蛋白质含量丰富,不利于本病的抗风。 500g清炖食用。每日食用。

1.忌吃胃肠道刺激性大的食物; 2.忌吃热燥、不宜消化的食物; 3.宜吃质地比较硬的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
油炸食品 对胃肠道的刺激性比较大,且热量比较高,不利于路炎症的恢复。 宜吃蒸煮型的食物。
生蒜 对胃肠道的刺激性非常大,对于本病而言不宜食用。 可炒熟以后少量食用。
狗肉 属于温热、滋补性的食物,对于本病而言不加重炎症反应。 宜吃性味平淡的猪肉。