本文主題:外伤性脑脓肿专题 -- 外伤性脑脓肿的原因 外伤性脑脓肿的治疗方案

外伤性脑脓肿

  外伤性脑脓肿多见于开放性颅脑损伤及颅脑火器伤。异物进入颅内对于脑脓肿的发生有重要意义,此外还与伤口处理是否及时,是否彻底有密切关系。

  (一)发病原因

  1.病因

  (1)带菌物(如头皮、砂砾、碎骨片、金属片)直接进入脑组织最多见。

  (2)颅腔与感染区或污染区(如鼻旁窦、中耳)沟通。

  (3)脑膨出直接感染。

  2.致病菌 常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多,溶血性链球菌及厌氧链球菌次之,偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。近年来有关厌氧菌感染的报道日见增多。

  (二)发病机制

  脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中,污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染,后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外,经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤,感染的可能性则明显增多,尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下,更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差异很大,可自伤后数周乃至多年之后,甚至数十年。

  细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程,它经过急性脑炎期、化脓期,最后到脓肿形成。脓肿的发生多在伤后2周~3个月,尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少,少数可达数年甚至数十年。

  脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关,开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近,而火器伤则多沿伤道或其附近发展。污染的异物进入脑内时,则脓肿多以异物为中心,或在其附近形成。

  外伤性脑脓肿多为单发,但可有多房,脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后,处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化,炎性细胞浸润、充血、水肿较明显,尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成,周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生,构成完整的包膜,脓壁的厚度与时间成正比,1个月的壁厚约1mm,为时较久的慢性脓肿,其壁厚度可超过脓腔直径。

  外伤性脑脓肿多见于开放性颅脑损伤及颅脑火器伤。异物进入颅内对于脑脓肿的发生有重要意义,此外还与伤口处理是否及时,是否彻底有密切关系。

     (1) 化脓性脑膜炎:有高热、脉快,脑膜刺激征明显,但无局限神经定位征,脑脊液白细胞和蛋白质增高,脑超声检查,脑血管造影和CT扫描均正常。

     (2) 硬膜外或硬膜下积脓:常与脑脓肿合并存在,很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区,CT发现脑表面有半月形低密度影。

    (3) 血栓性窦感染:细菌栓子脱落,沿静脉窦扩散所致,表现为周期性脓毒败血症,不规则寒战,弛张热、脉快,末梢血粒细胞增加,但脑脊液无改变,可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。

     (4) 化脓性迷路炎:由化脓性中耳炎所致,症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐,眩晕严重,眼震多呈自发水平和旋转混合型,共济失调为双侧性或不明显,无脑膜刺激征,无视乳头水肿,腰穿正常。

     (5) 脑肿瘤:发病缓慢,无感染病史,仅颅内压增高,脑脊液细胞正常,经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别

  (一)治疗

  外伤性脑脓肿的治疗,原则上在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例,保守治疗亦取得较满意的效果。不过,对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿,即使在化脓性脑炎期,是否能完全防止脓肿的形成,还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿,应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄,位于脑重要功能区的脓肿,多采用穿刺引流术;对病程长、脓壁厚,位于非功能区的脓肿,或包裹有异物的脓肿,则手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。

  如脓肿浅在,周围蛛网膜下腔已闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者,可行切开引流术,但还需注意清除脓肿内或其附近的碎骨片等异物。脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部,重要功能区以及散在的多发脓肿;病程短、脓肿壁薄且不含异物者;另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时,穿刺引流可做暂时性治疗措施。

  手术前后需应用抗生素,颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。

  1.穿刺引流术 根据脓肿的定位,选择近病灶的非功能区,在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿,进入脓腔时往往有明显的落空感,将脑针再稍深入1~1.5cm,以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液,待2/3的脓液排出后,即可以等量的灭菌盐水,每次5ml反复冲洗脓腔,直至冲洗液转清。随后拔出脑针,经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液,故可仔细调整引流管在最佳引流位置,再经头皮刺孔引出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合。术后每天或隔天用庆大霉素4万~8万U,及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗,定期复查CT,待脓腔闭合即可拔管。

  2.脓肿切除术 全麻下施术,于病变区行骨瓣开颅,弧形切开硬脑膜,选择近病灶的非功能区。若颅内压不甚高,可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁,完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时,则需用空针先行穿刺排空脓腔,再注入庆大霉素4万~8万U,并用双极电凝封闭穿刺孔之后,紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素(1500U/ml)或杆菌肽(500~1000U/ml)溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合,不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1~2周为止。

  (二)预后

  一般预后良好,当脓肿引起脑疝,或者脓肿破溃时由于脓肿内压力骤然改变而致突然破溃时,脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎,如抢救不及时,常致病人死亡。

  腰椎穿刺术,一般认为,腰椎穿刺对脑脓肿的诊断价值不大,相反它可能诱发脑疝和脑脓肿破裂的危险。故仅在鉴别诊断很必要或明显脑膜炎时才小心进行。脑脓肿早期的颅内压常稍高,脑脊液中白细胞数增多,一般在 (5~10)×108/L范围。若伴有化脓性脑膜炎者较高。当脓肿形成后,颅内压增高,脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2~4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

  1.X线平片检查 可显示颅内碎骨片和金属异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化。

  2.颅脑CT扫描 脑脓肿的CT表现依脓肿发展阶段而异。急性化脓性脑炎阶段,病灶表现为边界模糊的低密度区,不强化。化脓与脓肿壁形成期,在低密度区周围可显示等密度脓肿壁,脓肿壁可轻度强化,强化厚度多不均匀,脓肿较小时,可呈结节状强化,强化厚度多不均匀,脓肿较小可呈结节状强化,脓肿周围有不规则脑水肿带,多较显著。CT不仅可以确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况,而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。

  3.MRI检查 MRI检查有其独到的优点,不仅在脓肿形成期,于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带,而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化,做出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区,在T2加权图像上呈明显的高信号,脑炎中心区为稍低信号,并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强,则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化,并有助于临床治疗上的参考。

  脓肿的脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎。

    (1) 急性脑膜炎、脑炎期:化脓菌侵入脑实质后,病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死,出现很多小液化区,周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。

     (2) 化脓期:脑炎软化灶坏死、液化,融合形成脓肿,并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔,则成为多房性脑脓肿,周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。

     (3) 包膜形成期:一般经1~2周,脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜,3~4周或久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。

  伤后注意对头皮、颅骨等部位感染的控制,对于穿透伤的碎片、异物等,应及时手术进行清除。脑脓肿是一种严重的颅内感染性疾病,早期多为急性化脓性脑炎,国外文献报道死亡率高达30-50%,所以治疗脑脓肿应以预防为主的方针,做好卫生宣教,增强人民体质,对有耳鼻慢性炎症,胸部和其他部位感染疾病,尽早彻底治疗,对开放性颅脑损伤及时彻底清创,摘除异物和碎骨片等,都是预防脑脓肿的重要措施,如果病人有局源感染病源,且出现全身感染症状及颅内炎症征象,应找专科医师就诊,依据其临床表现,选择头颅CT或核磁共振扫描,一般可以诊断本病。如及时治疗,多数能治愈,否则颅内高压致脑疝,脑干受压呼吸循环衰竭而死亡。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃降低颅内压的食物; 3宜吃容易消化吸收的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
香椿 香椿是具有抗菌杀菌作用的食物,对炎症感染性疾病具有一定的辅助治疗的作用,有利于患者身体的恢复。 每天100-200克为宜。
海带 海带含有大量的甘露醇的,可以起到脱水,降低颅内压的作用,有利于患者患者的疼痛等症状。 每天200-300克为宜。相对难于消化,不要过多食用
冬瓜 冬瓜是属于膳食纤维类是,可以促进肠道对营养物质的吸收,促进肠道蠕动的功能,有利于患者的恢复。 每天200-300克为宜。

1忌吃富含油脂的食物;如肥肉、猪油、牛油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜; 3忌吃不容易消化的食物;如年糕,米粑、糯米饭。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
猪油 猪油富含有大量的油脂,容易滋养细菌,导致炎症感染,不利于患者身体的恢复。 宜吃抗菌消炎的食物。
花椒 花椒是属于刺激性的食物,容易刺激胃肠粘膜,导致水肿,充血,加重病情,影响对营养物质的吸收。 宜吃清淡的食物。
糯米饭 糯米饭是属于比较难消化的食物,容易导致肠道蠕动减慢,影响对营养物质的吸收,不利于患者的恢复。 宜吃容易消化的食物。