本文主題:小儿肾结核专题 -- 小儿肾结核的原因 小儿肾结核的治疗方案

小儿肾结核

肾结核(tuberculosis of kidney)是指结核杆菌自肺部或其他器官结核灶,经血行播散到肾脏,引起的继发性感染。本病发病缓慢,早期无明显症状,严重者以顽固性尿路刺激症为主要临床表现,多见于20~40岁的中青年,男性发病多于女性,肾结核是泌尿系统及男性生殖系统结核病的初发病灶,结核病从肾脏开始可以逐渐蔓延到输尿管、膀胱和尿道,含有结核菌的尿液,经尿道、射精管和前列腺管蔓延到生殖系。

(一)发病原因

  肾结核的主要原发病灶为肺结核,少数来自于骨,关节,肠,淋巴结的结核病灶,偶有从生殖道蔓延到肾脏。

  1.常见的病原体 本病最常见的病原体是人型结核分枝杆菌。

  2.少见的病原体 其他少见病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。

  (二)发病机制

  肾结核的主要原发病灶为肺结核,少数来自于骨,关节,肠,淋巴结的结核病灶,偶有从生殖道蔓延到肾脏,肾脏结核的基本病理改变为结核结节或结核性肉芽肿形成,结核结节的中心为干酪样坏死组织,周围为类上皮细胞及laugharis巨细胞,外围为淋巴细胞及纤维组织,结核杆菌经血路侵入双肾,先在双侧肾脏的肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶(病理性肾结核),在机体抵抗力正常的情况下,微结核病灶可痊愈或长期处于静止状态,不出现临床症状,但未痊愈的微结核病灶可引起结核菌尿,初起病变是一个肾小球结核结节,以后可发生坏死性损害,并且蔓延到小管,大多数病例从隐匿到再活动10~40年,一旦形成干酪样坏死损害,极少能自愈,发生坏死性乳头炎到肾实质空洞形成,钙沉积;感染继续播散,肾盂炎症到纤维化,影响集合系统,形成狭窄和肾盂积水,如果实质纤维化进展,肾内血管狭窄,致纤维化,最终肾结构破坏,若“种植”到尿,可发生尿道炎,膀胱炎(伴有溃疡形成,纤维化及壁增厚)。

肾结核(tuberculosis of kidney)是指结核杆菌自肺部或其他器官结核灶,经血行播散到肾脏,引起的继发性感染。本病发病缓慢,早期无明显症状,严重者以顽固性尿路刺激症为主要临床表现,多见于20~40岁的中青年,男性发病多于女性,肾结核是泌尿系统及男性生殖系统结核病的初发病灶,结核病从肾脏开始可以逐渐蔓延到输尿管、膀胱和尿道,含有结核菌的尿液,经尿道、射精管和前列腺管蔓延到生殖系。

  如有肺结核史或有密切结核接触史,未接种过卡介苗者,有助于本病诊断,结合临床表现分析确诊。

  肾结核常需与非特异性尿路感染,肾肿瘤,肾结石等相鉴别。

  1.慢性肾盂肾炎;

  2.肾结石 肾结石静止时仅有肾区钝痛或无症状,结石活动期间可引起肾绞痛与血尿,但无肾结核顽固性尿路刺激症状,X线阳性结石影位于肾盂肾盏。

(一)治疗

  1.治疗原则 肾结核是全身性疾病,治疗方面必须重视以下4条原则:

  (1)全身治疗与局部治疗相结合:即在治疗肾结核的同时,还要注意引起肾结核原发病灶的情况;

  (2)抗结核治疗与支持疗法相结合:注意加强营养,提高患者免疫力与组织修复能力;

  (3)内科治疗与外科治疗相结合:对于严重复杂的肾结核患者,尤其是发生闭合性肾脓肿,内科治疗不能解除的尿路梗阻,或发生严重膀胱挛缩者,要内科治疗与外科治疗相结合;

  (4)男性患者治疗疗程要适当延长:因为男性患者易并发生殖系统结核,所以男性患者药物治疗的疗程要比女性适当延长。

  2.一般治疗 要加强营养,改善生活环境,适当休息,合理的运动,保持良好的心态。

  3.药物治疗 不论是否需要手术治疗,所有患者都要先使用抗结核药物以控制结核的播散,根据精确的细菌学诊断指导用药,不主张单一化疗,典型的三联方案是异烟肼(300mg/d),乙胺丁醇(每天15~20mg/kg),环丝氨酸(250mg,2次/d,成人剂量),疗程2年,近年用利福平,异烟肼,乙胺丁醇或吡嗪酰胺联合应用,疗程6个月,无一例复发,短程疗法可减少治疗反应(如黄疸,食欲减退,恶心,呕吐,转氨酶升高等)。

  (1)常用的抗结核药:抗结核药物分杀菌剂与抑菌剂两大类,杀菌剂可在短期内杀灭大量繁殖或半休止的结核菌,常用的杀菌剂有:

  ①异烟肼:是目前最有效的结核杀菌剂,它可以杀灭细胞内外结核杆菌,还能渗透到干酪样病灶中,是目前各种化疗方案的基础用药,70%从肾脏排泄,其中部分为原形,在肾小管内因为尿液浓缩的原因,实际有效成分可高于血浆浓度的若干倍,一般用法是成人每天0.3g,一次口服,重度结核可用0.1~0.6g加于5%葡萄糖或等渗盐水20~40ml内缓慢静脉推注;或加入5%葡萄糖或等渗盐水250~500ml内静脉滴注,主要副作用有:精神兴奋,感觉异常,周围神经炎等,老年患者宜同时给予小剂量维生素B6,以防止视神经炎导致失明,长期服用可导致血清转氨酶升高,一般程度较轻,停药可恢复。

  ②利福平:对细胞内外繁殖期及静止期的结核菌都有杀灭作用,与异烟肼有协同抗结核作用,对氨水杨酸及胃肠道内容物可影响其吸收,所以一般在早晨空腹时服用,尽量避免与对氨水杨酸联合应用,30%经肾脏排泄,所以尿中可达到有效治疗浓度,肾功能不全时,利福平在体内无蓄积作用,偶可引起皮疹,药物热及肝损害,肝病患者,老年人,同时使用异烟肼或对氨水杨酸的患者,肝毒性作用增强,成人每天0.45~0.6g,一次口服。

  ③吡嗪酰胺:吡嗪酰胺对细胞内的结核菌有效,结核菌对它易产生耐药性,必须与其他抗结核药联合应用,有肝脏毒性作用,偶可引起急性痛风发作,一般给予35mg/(kg·d),每天总剂量≤2.0g,分3~4次口服,孕妇禁用。

  ④链霉素:能杀灭空洞内或细胞外结核杆菌,抗结核作用的强度与异烟肼相似,在碱性环境内作用较好,当pH低于6.0时疗效显著下降,正常人尿pH为6.0左右,所以使用链霉素治疗肾结核,最好加用碳酸氢钠,以碱化尿液,最重要的不良反应是对第8对脑神经的毒性作用,长期应用可出现前庭功能失调及永久性耳聋,成人第1个月0.75~1.00g/d,1次/d,肌注,以后每周3次肌注。

  (2)常用的抑菌药:

  ①乙胺丁醇:结核杆菌对乙胺丁醇及其他抗结核药物之间无交叉耐药性,同时结核菌对乙胺丁醇产生耐药性缓慢,故常作为联合抗结核治疗的辅助用药,主要由尿排泄,肾功能减退时有蓄积中毒的危险,用药期间应定期检查视野及辨色力,出现视觉异常时立即停药,开始2个月的使用剂量为25mg/(kg·d),以后改为15mg/(kg·d),顿服, ②对氨基水杨酸钠:对结核杆菌只有弱的抑制作用,但产生耐药性的速度比链霉素慢得多,主要与链霉素或异烟肼联合应用,有时有胃肠道反应,5%~10%的患者可发生过敏反应,也可引起白细胞及血小板减少,口服每次2~3g,每天8~12g,饭后服,也可静滴,成人每天4~12g(从小剂量开始),以等渗盐水或5%葡萄糖液体配成3%~4%浓度滴注,静滴一般用于严重患者,应注意避光,并在5h内用完,如必须与利福平联合应用,则两者的给药时间最好间隔6~8h。

  (3)治疗方案:肾结核常用3种药物(如异烟肼,利福平,对氨水杨酸或吡嗪酰胺)联合治疗6个月,再联合2种药物(如异烟肼,利福平)治疗1~1.5年,也有人主张使用2~3种杀菌剂联合治疗9个月,如结核累及一个以上器官系统,则需治疗2年以上,如为耐药菌所致,则至少应联合应用3种杀菌剂。

  (4)动态观察:药物治疗期间,每月复查尿结核杆菌培养,3~6个月做静脉肾盂造影1次,疗程结束后至少随访1年,定期查尿常规,尿结核菌培养(共3次)及静脉肾盂造影,如有复发,再按药敏结果联合化疗。

  (5)疗效评价:临床实践表明泌尿生殖系统抗结核疗法的效果比肺结核要好,这是因为:

  ①肾结核的结核杆菌含量无肺结核多。

  ②尿内抗结核药浓度比血液高。

  ③肾血供丰富,异烟肼,利福平和链霉素等药物渗入空洞后都能达到杀菌的有效浓度, 4.手术治疗 外科手术,肾切除仅用在有并发症和手术指征的患者。

  (1)手术方法与指征:

  ①肾脏病变切除术:全肾切除术适用于一侧肾病变严重,而对侧肾功能无明显损害者,一侧肾脏病变严重,同时有膀胱挛缩及对侧肾盂积水,肾功能正常者,仍可先行肾切除,若有肾功能不全,可先做简单的尿引流手术,使肾功能恢复正常,然后再做肾切除术,对局限于肾脏一部分的病变,且与肾盂相沟通者,药物治疗大多能治愈,极少或只需要做部分肾切除。

  ②肾病灶清除术:适用于肾结核的闭合性脓腔,由导管注入异烟肼(5%),利福平(1%)或链霉素(1g),1次/d,共2周,最大限度地保留功能性肾组织。

  ③纠正上尿路梗阻:经化疗梗阻仍持续存在,可行肾盂成形术或输尿管再植术等。

  ④膀胱挛缩的手术处理:严重膀胱挛缩可行肠,盲肠或结肠膀胱成形术。

  ⑤双肾结核引起终末期肾衰竭:血液净化或肾移植。

  (2)手术禁忌证:

  ①双肾严重病变。

  ②全身情况不良,或有肾外结核仍处于进展期。

  ③单侧肾结核可由化疗治愈者。

  (二)预后

  决定于下列几个因素:

  1.全身情况和泌尿系以外的结核病状况(因为男性患者常并发生殖系统结核,所以女性患者一般较男性预后好)。

  2.膀胱结核病变的轻重。

  3.对侧肾脏病变与功能状况。

  4.治疗时机和治疗的正确性,抗结核药物问世之前,肾结核的治疗主要是切除感染的肾脏;抗结核药物广泛应用于肾结核之后,不仅可以治愈早中期患者,而且也显著改善了严重及晚期肾结核患者(如双肾结核,孤立肾肾结核,肾结核对侧肾积水,膀胱挛缩,结核性膀胱阴道瘘,结核性膀胱直肠瘘,结核性尿道瘘等)的预后,使需要外科手术治疗的患者大大减少,极大地保护了肾功能,近年的报道总病死率为2%~50%,早期治疗效果明显,晚期治疗预后不良。

  实验室检查

  1.尿常规检查 约90%肾结核病人有蛋白尿,脓尿和血尿。无菌性脓尿应高度怀疑肾结核除尿常规外,可连续数次做24h浓缩尿直接涂片找抗酸杆菌,检查规范的实验室阳性率达70%健康搜索但耻垢杆菌、枯草杆菌草分枝杆菌等也是抗酸杆菌,因此:(1)留尿时应注意尿道口附近区域的清洁健康搜索,避免污染。(2)抗酸杆菌的阳性不等于就是结核菌。

  2.尿培养检查 约90%病人结核分枝杆菌尿培养阳性。尿结核菌培养如阳性则可确诊泌尿系统结核。尿结核菌培养前停用抗生素1周,晨尿立即接种可提高阳性率。尿普通培养有细菌生长不能排除结核感染的可能性。

  3.血液检查 部分患者肾功能减退。

  其它辅助检查

  1.X线检查 90%有IVP异常肾肿大,肾盏异常,“虫蚀形”溃疡最初是小溃疡,以后发展成羽毛状,最后与集合管系统交通,可见到漏斗状纤维性狭窄,输尿管-肾盂连接处有瘢痕形成致肾盏“切断”,造成肾盂积水和自动肾切除的后果输尿管呈强直珠样或螺旋样软木塞状,肾盏肾盂、输尿管膀胱壁鶒的钙化提示结核病变主要表现为肾钙化与肾脏体积的变化本病常为单侧肾脏皮质与髓质无规律散在的钙化,肾自截时为全肾钙化。诊断时要注意与甲状旁腺功能亢进引起的双肾肾乳头钙化及位于肾盂肾盏的阳性结石相区别。肾脏可扩大,呈分叶状,不似肾积水呈均匀性的扩大。静脉或逆行尿路造影:只有在肾实质发生显著破坏时才出现改变,早期可表现为肾小盏杯口模糊、虫蚀样边缘健康搜索不整齐,以后肾盏呈不规则扩大变形鶒。瘢痕收缩者可以使1个或多个小盏缩小出现肾盏缺损的现象。晚期大部分肾盏破坏可见到多个边缘不规则、大小不等的空洞形成。若肾功能丧失则静脉尿路造影患肾不显影。逆行膀胱输尿管造影有时可见肾脏多个空洞阴影,但膀胱结核严重或输尿管狭窄时逆行造影不易成功。输尿管结核X线表现为管腔多处狭窄或粗细健康搜索不匀串珠状,管腔僵直。肾结核伴有显著肾功能减损时一般剂量静脉尿路造影显影多不够满意,使用大剂量静脉尿路造影后,空洞病变及输尿管狭窄能清晰显示,在闭路电视下可观察到肾盂输尿管或输尿管膀胱连接处的动态变化。因此逆行肾盂造影已大为减少,仅在下端输尿管狭窄和分别收集两侧肾盂尿时使用。

  2.CT检查 CT能显示肾脏一个个横断面的X线图像,对发现肾结核很有帮助且有助于监护。

  3.B超检查 能帮助诊断肾脏内的结核空洞、肾积水或肾钙化。

  4.膀胱镜的检查 早期可见到膀胱黏膜水肿、充血、溃疡;晚期可见到肉芽肿及瘢痕形成等病变,以病侧输尿管开口附近和膀胱三角区的病变明显,输尿管开口狭窄,呈洞穴状。膀胱容量小于100ml时膀胱镜检查困难小于50ml者则不能进行膀胱镜检查。炎症严重与膀胱原位癌不能区别时,须靠活组织检查。如果怀有结核病变,做活组织病理切片检查,可以确定诊断。

可并发尿失禁,可继发细菌感染,可发生寒性脓肿,可发生尿毒症等,此外,5%~10%发生高血压,可有精囊炎,附睾炎,10%~25%病人肾功能减退。

  1.接种卡介苗 对未感染结核者接种卡介苗,是预防结核病的根本措施。

  2.积极治疗,防止扩散 如发生了结核感染,应积极治疗,防止扩散病情。

  3.加强营养,避免过劳。

  4.肾结核的预防 肾结核多来自肺结核,如果肺结核已经治愈,虽说结核菌不从呼吸道传播,但是仍然可从尿液传染,为了防止肾结核传染,应当注意以下几点:

  (1)便具专用:病人的便具要单独使用病人的小便要加入等量生石灰或适量的漂白粉,放置1h后倒去,以便杀灭尿液中的结核杆菌。

  (2)洗刷用具专用:病人要有专用的洗刷用具,不要与别人共享。

  (3)单独的房间:病人最好有一个单独的房间,起码应单独一床,被褥要经常曝晒,衣物不要与家人互相穿用。

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