本文主題:脱水专题 -- 脱水的原因 脱水的治疗方案

脱水

  钠盐(NaCl、NaHCO3)是决定细胞外液渗透压的主要无机盐,因此血清钠浓度是决定血浆渗透压高低的主要因素,由于水、钠缺失的比例不同,导致不同的血浆钠浓度变化和渗透压变化。脱水时,临床上常根据血清钠浓度的高低将脱水分为3种类型:等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。

  (一)发病原因

  1.等渗性脱水

  (1)经消化道丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流、肠胰胆瘘等引起消化液丢失,虽消化液中钠浓度略低于血浆中钠浓度,但绝大多数患者能够通过口服补充一定水分,因此血浆渗透压大多正常。

  (2)反复多次胸、腹腔穿刺放液或引流:一般发生在有漏出液的患者,主要见于心、肝、肾功能不全的患者,由于漏出液中的物质(蛋白质除外)与血浆相似,故容易发生等渗性脱水。

  (3)大出血:此时血浆中的水和电解质均按正常比例丢失。

  (4)经皮肤丢失:大部分皮肤失液患者的失水量大于失钠量,容易发生高渗性脱水,但部分烧伤和剥脱性皮炎患者经创面大量渗液,失水和失钠比例基本相同,也可导致等渗性脱水。

  (5)经肾脏丢失:在肾小管功能减退或各种尿崩症的患者,肾小管不能对水分进行有效的浓缩,失水量和失钠量的比例与肾小球滤液相似,导致等渗性脱水。

  2.低渗性脱水

  (1)脱水治疗不当:高渗性或等渗性失水纠正过程中补水过多,而电解质,特别是氯化钠补充不足。

  (2)肾功能损害:急、慢性肾功能不全的多尿期,失盐性肾炎,肾小管酸中毒,由于患者肾脏的保钠功能下降,个别患者尿钠的丢失每天可达100mmol。

  (3)利尿药的使用:适当的电解质浓度是利尿的前提,呋塞米等髓襻利尿药和噻嗪类利尿药主要是通过抑制电解质Na 、Cl-、K 的重吸收产生利尿,因此长期应用会导致电解质的丢失,若氯化钠等补充不足,容易导致低渗性脱水。

  (二)发病机制

  水代谢平衡包括水的摄入和产生以及排泄两大部分,其中渴觉中枢的正常、肾脏稀释浓缩功能的正常、抗利尿激素的分泌与作用正常起重要作用,二者的动态平衡被打破将使水代谢处于紊乱状态。

  等渗性脱水主要是细胞外液量的丢失,血容量可明显下降,出现血容量不足的表现。但因血浆晶体渗透压在正常范围,故细胞内液变化不大。因血容量减少,肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,钠、水重吸收增加;刺激抗利尿激素分泌,进一步增加水的重吸收。

  低渗性脱水时由于血浆渗透压降低,导致细胞外液和细胞内液渗透压的差异,通过渗透机制的调节,将发生细胞外液中的水分向细胞内液转移,发生细胞水肿,并使细胞外液容量进一步减少。

  血浆渗透压降低,使ADH释放减少,使肾脏排水增加,故在早期,可排出较多低渗尿,以尽量保持细胞内外渗透压的平衡。该作用较细胞内外水分的转运发生得要早,因而虽有脱水,尿量却无减少。低钠血症和血容量减少,还可刺激醛固酮分泌增加,增加钠、水的重吸收。

  由于上述原因,低渗性脱水时细胞外液容量的减少更为显著,细胞外液容量减少的症状和体征较等渗性脱水更为明显。

  钠盐(NaCl、NaHCO3)是决定细胞外液渗透压的主要无机盐,因此血清钠浓度是决定血浆渗透压高低的主要因素,由于水、钠缺失的比例不同,导致不同的血浆钠浓度变化和渗透压变化。脱水时,临床上常根据血清钠浓度的高低将脱水分为3种类型:等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。

  临床上,根据病史、症状和体征,不难作出脱水的诊断,脱水的诊断做出后,根据血清钠浓度,可确定是哪种类型的脱水。

    ①轻度脱水:患儿有3~5%体重或相当于30~50ml/kg体液的减少。临床表现为精神稍差,略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥,弹性尚可,眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪,口唇粘膜略干,尿量稍减少。

    ②中度脱水:患儿有5~10%的体重减少或相当于体液丢50~lOOml/kg。临床表现为精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差,眼窝和前囟明显凹陷,哭时泪少,口唇粘膜干燥;四肢稍凉,尿量明显减少。

    ③重度脱水:患儿有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100~120ml/kg。临床表现为患儿呈重病容,精神极度萎靡,表情淡漠,昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷,眼闭不合,两眼凝视,哭时无泪;口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状,如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

  (一)治疗

  脱水均需适当的补液治疗,关于补液的一些计算公式并非能精确计算出脱水量,而且各学者报道也有所不同,在此主要提出一些治疗时的注意事项。

  1.当有低血容量休克时,开始输液时应首先同时给予胶体和等张电解质溶液,开始输液速度要快,第1小时通常给予1000~2000ml。

  2.脱水不仅是水的丢失,也包括电解质,主要是氯化钠的丢失,因此纠正脱水和纠正电解质紊乱应同时进行。除非等渗性脱水,高渗性脱水和低渗性脱水与浓缩性高钠血症和失钠性低钠血症治疗相似,且临床上的计算公式也以钠离子浓度的变化为计算依据。

  3.不论哪种类型的脱水症,都可能因为脱水而尿少,甚至并发肾功能不全,因此输液初期不宜使用含钾溶液,除非合并严重低钾血症,当排除肾功能不全后或尿量增加至40ml/h后,应适当补钾。

  4.不同类型的脱水宜选用不同的溶液 ①低渗性脱水多应用等渗氯化钠溶液(实际上比正常血浆钠离子和氯离子的浓度皆高)或高渗氯化钠溶液,两者皆有利于提高血钠浓度和血氯浓度。②等渗性脱水应在补充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液。因为任何脱水的患者皆存在不显性失水,且不显性失水基本不排出电解质;而生理盐水的钠离子和氯化钠离子浓度明显比血浆高,因此两者混合补充时有助于保障正常血钠和血氯浓度。③高渗性脱水时,如是严重高钠血症只能输入5%的葡萄糖溶液,但应避免快速输入高渗葡萄糖溶液;如果不是严重高钠血症,应同时补充一定比例的电解质溶液。

  5.补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。生理需要量一般不低于1500ml,以水或葡萄糖溶液为主。

  6.补液原则为先快后慢,补液同时需密切观察周围循环状况,如血压、脉搏、尿量等。在循环状况稳定的患者,避免血钠浓度升高过快或降低过快。

  7.胃肠道补液是最安全有效的治疗方法,除非有明显禁忌证。能口服者尽量口服,不能口服者,应尽早给予胃管鼻饲,口服液体的原则与静脉补液相同。

  (二)预后

  在老年患者,由于肾脏的浓缩功能减退,需要更多的尿量排出代谢产物,因此尿量小于1000ml的情况下就容易发生肾前性氮质血症。

  1.等渗性脱水实验室检查

  (1)血液浓缩:红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、血浆蛋白浓度增加,或较基础值的浓度增加。但失血者出现血液稀释现象。

  (2)红细胞形态:正常,平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均正常。

  (3)尿液检查 尿钠、尿氯浓度和24h排出量减少,尿相对密度增加。

  2.低渗性脱水血液化验指标

  (1)血清钠浓度:下降,小于135mmol/L。多伴随低氯血症,且两者下降的程度一般一致。血钾浓度可正常或升高。

  (2)血浆晶体渗透压下降。

  (3)血液浓缩:红细胞计数、血红蛋白、血浆蛋白及血细胞比容均见增高。与基础值比较,价值更大。

  (4)红细胞水肿:红细胞内水增加,平均红细胞体积增大,平均红细胞血红蛋白浓度降低。

  (5)常用尿液化验指标:

  ①尿钠浓度:肾外因素所致者下降,多小于15mmol/L,甚至测不到;肾功能损害、调节机制异常或使用利尿药的患者尿钠升高,多大于20mmol/L。在缺钠的患者应常规检查尿电解质,因为即使是肾外因素导致的低钠患者也有可能伴随肾脏重吸收功能的减退,如老年人、慢性低钾血症、应用氨基糖苷类药物的患者。

  ②尿氯浓度:与尿钠浓度的变化一致。

  ③排出量:肾外因素所致者下降,24h尿钠和尿氯的排出量明显减少,甚至测不到。

  肾功能损害、调节机制异常或使用利尿剂的患者24h尿钠和尿氯的排出量仍较高,甚至远远超过正常范围,这是部分患者发生顽固性低钠血症的原因之一。

  ④尿渗透压和尿相对密度:一般与尿钠浓度的变化一致。在肾外因素导致低钠血症的患者由于电解质吸收良好,渗透压和相对密度皆非常低;但尿少者多较高(代谢废物浓缩);而肾脏本身导致者则变异较大,其高低主要取决于水分和溶质的比例,一般与血浆相似。

  根据病情、临床表现可做:

  1.中心静脉压检查 正常值6~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),中心静脉压下降提示血容量不足。

  2.心电图、B超、X线检查等。

低渗性脱水 霍乱样综合征 血尿 小儿高热 水肿 腹水 昏迷 高钙血症 急性肾功能衰竭 石膏综合征 高渗性脱水 食管瘢痕性狭窄 等渗性脱水 副溶血性弧菌食物中毒 葡萄球菌性食物中毒 粪类圆线虫病 非01霍乱弧菌肠炎 发芽马铃薯中毒 低血糖症 大肠埃希杆菌性胃肠炎 砷中毒 近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒 乳头状腺瘤 小儿急性胰腺炎 范科尼综合征 乳酸性酸中毒 蛔虫性急性胰腺炎 轮状病毒性肠炎 假膜性肠炎 继发性化脓性腹膜炎 急性腹膜炎 老年肺炎 毒蕈中毒 急性胃肠炎 急性细支气管炎 获得性免疫缺陷综合征的心血管损害 二糖酶缺乏症 变形杆菌食物中毒 闭锁肺综合征 尿崩症 先天性食管闭锁 新生儿高血糖症 新生儿低血糖症 咽后脓肿 先天性肥厚性幽门狭窄 应激性溃疡 腹膜炎 肠套叠 腹痛 肾小管性酸中毒 先天性肾上腺皮质增生症 哮喘 类天疱疮 感染性休克 低钠血症 中暑 低血糖症 急性胰腺炎 食管梅毒 先天性直肠肛门畸形 贲门癌 烧伤 小儿轮状病毒性肠炎 小儿丙酸血症 胰瘘 烧伤感染 原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病 新生儿低血糖症与高血糖症 小儿炎症性肠病 先天性胃出口梗阻 小儿原发性甲状旁腺功能亢进症 失盐性肾炎 小儿肠旋转不良 呕吐 先天性结肠狭窄和闭锁 非酮症高血糖-高渗性昏迷 婴幼儿腹泻 小儿再发性呕吐 高钙血症肾病 深静脉血栓形成 眼烧伤 重链病 小儿急性间歇性卟啉病 小儿遗传性果糖不耐受 先天性胃壁肌层缺损 镰状细胞性肾病 瑞氏综合症 其他弧菌感染 小儿甲基丙二酸血症 小儿急性间歇性卟啉病 血栓形成 肾上腺危象 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 小儿先天性肾上腺皮质增生症 小儿腹泻病 烧伤后急性肾功能衰竭 溶血尿毒症综合征 双胃 十二指肠血管性压迫综合征 手术后和创伤后肺炎 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 小儿糖吸收不良 小儿砷中毒 肾性尿崩症 肾静脉血栓 小儿石膏综合征 小儿肠套叠 先天性肠旋转异常 低血压 腹泻 尿毒症 肺炎 休克 甲亢 梅毒 艾滋病 糖尿病足 小儿先天性直肠肛门畸形 脓肿

  低渗性脱水严重时可出现脑水肿,脑细胞水肿时可出现嗜睡或昏迷

    (一) 酸中毒

    β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加,循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低;组织分解增加,钾从细胞内逸出;抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化,降低心肌收缩力,导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时,刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快;低至7.1~7.0时,可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常。

   (二)严重失水

     严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿,大量酮体从肺排出又带走大量水分,厌食、恶心、呕吐使水分人量减少,从而引起细胞外失水;血浆渗透压增加,水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。

   (三)电解质平衡紊乱

    渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失,厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少,引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足,物质分解增加、合成减少,钾离子(K+)从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾滞留以及钾从细胞内转移到细胞外,因此血钾浓度可正常甚或增高,掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中补充血容量(稀释作用),尿量增加,钾排出增加,以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾转入细胞内,可发生严重低血钾,诱发心律失常,甚至心脏骤停。

  积极治疗原发病、并发症。

  1.等渗性脱水有低血容量性休克时,禁单纯补液。

  2.低渗性脱水禁忌早期补充5%或10%的葡萄糖溶液。

  3.高渗性脱水出现严重高钠血症时,禁忌快速输入高渗糖水,以免加重脑水肿。 

      4. 注意心理平衡,避免精神、情绪过分激动。

      5. 防止各种感染,保持体力,避免疲劳。

1.宜吃含水丰富的食物; 2.宜吃碳水化合物含量高的食物; 3.宜吃清淡的容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
黑米粥 含有丰富的 热量,且具有很好的滋养型的作用,可改善组织的免疫功能,促进炎症的消散, 200g直接食用。
大 肥肉 含有丰富的 维生素B,具有很好的营养神经的作用,同时能够补充机体所需的钾元素,可缓解脱水造成的低钾血症的发生。 200g剥皮后直接食用。
米汤 含有丰富的淀粉,同时还含有丰富的 钾元素,可促进脱水造成的低钾血症的改善。 500毫升直接食用。

1.忌吃高糖的食物; 2.忌吃燥性的不容易消化的食物; 3.忌吃油炸性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红糖水 含有丰富的蔗糖成分,在体内可分解产生大量的气体,可造成腹胀、腹痛等症状的发生。 50g与红枣同炖食用。
玉米饼 含有丰富的纤维素以及蛋白质,具有促进胃肠道蠕动,促进胃肠道排空的作用,但油炸食物,在肠道内常过度的蓄积,不利于脱水的矫正。 宜吃新鲜的玉米。
大肥肉 属于油炸的食物,可降低组织的燥性,不利于感染性疾病的恢复,应该避免食用。 宜吃蒸煮性的质地较柔软的面食。