本文主題:腰椎椎管狭窄症专题 -- 腰椎椎管狭窄症的原因 腰椎椎管狭窄症的治疗方案

腰椎椎管狭窄症

  椎管狭窄症(vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常,引起椎管内的有效容量减小,以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状。

  (一)发病原因

  1.先天性椎管狭窄 系先天发育过程中,腰椎弓根短而致椎管矢径短小。此种情况临床甚为少见。

  2.退变性椎管狭窄 临床最为多见,系腰椎退变的结果,随年龄增长,退行变性包括:①腰椎间盘首先退变;②随之而来的是椎体唇样增生;③后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管,上关节突肥大增生时,在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄,该处为神经根所通过,从而可被压迫;④椎板增厚;⑤黄韧带增厚,甚至骨化,这些均占据椎管内一定空间,合起来成为退变性腰椎管狭窄(图1)。

  腰椎管的矢状径,在各个体之间差异较大,如同颈椎管、胸椎管一样,矢状径存在差异,在椎管矢状径较宽者,虽然有退行性各种改变,但因其椎管内空间较大,不产生椎管狭窄症状,而在椎管矢状径较小者,则退行性改变就可引起椎管狭窄症状,而相对狭窄的椎管,并不就是先天性椎管狭窄,是个体间的差异。

  3.其他原因所致的椎管狭窄

  (1)腰椎滑脱,该平面椎管矢状径减小。

  (2)中央型腰间盘突出,占据腰椎管的空间,可产生椎管狭窄症状。此两种情况均有明确诊断,临床上并不称其为腰椎管狭窄。

  (3)继发性,例如全椎板切除之后,形成的瘢痕,再使椎管狭窄,或椎板融合之后,椎板相对增厚,致局部椎管狭窄。此种情况均很少见。

  (4)腰椎爆裂骨折,椎体向椎管内移位,急性期休息,无症状,起床活动后或活动增加后,可出现椎管狭窄症状。

  (二)发病机制

  在临床上主要表现为以下三大临床特点,现将其病理生理学基础一并阐述于后。

  1.间歇性跛行

  (1)临床表现:即当患者步行数百米(严重病例仅数十步)后,出现一侧或双侧腰酸、腿痛及下肢麻木、无力,以至跛行。但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后,又可继续步行,因有间歇期,故名间歇性跛行。

  (2)病理生理学基础:上述临床症状的出现,主要是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊节的神经根部血管丛生理性充血,继而静脉淤血,使此处微循环受阻而出现缺血性神经根炎。当稍许蹲下或坐、卧后,由于消除了肌肉活动的刺激来源,淤血的血管丛恢复常态,从而也使椎管恢复了正常的宽度,因此症状也随之减轻或消失。

  2.主诉与客观检查的矛盾

  (1)临床表现:在本病的各期,均有许多主诉,尤其是当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的被迫体位时,主诉更多,甚至可有典型的坐骨神经放射性疼痛表现,但在就诊检查时多无阳性所见,直腿抬高试验常为阴性。

  (2)病理生理学基础:此主要是由于临诊前的短暂休息及恢复前屈体位而使椎管内容积增加,内压也随之恢复到原来的状态。同时根管内静脉丛淤血的迅速恢复亦有助于消除症状。这种主诉与体检的不统一性,易误为“夸大主诉”或“诈病”。但在本病后期,由于各种附加因素,如合并椎间盘脱出、骨质增生和椎管内粘连等,可构成椎管内的持续性占位病变而有阳性体征出现;但有动力性加剧这一特征。

  3.腰部后伸受限及疼痛

  (1)临床表现:指腰椎向后仰伸时患者诉说局部疼痛,并可放射至双侧或单侧下肢;但只要改变体位,如使身体前屈或蹲下,以及开步行走或骑车上路,症状则立即消失。此种现象亦可称为“姿势性跛行”。

  (2)病理生理学基础:此组症状的发生主要是由于管腔内有效间隙减小或消失之故。因为,当腰椎由中立位改变到后伸位时,除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外,椎管长度亦缩短2.2mm,椎间孔亦相应变狭,椎间盘突向椎管,神经根横断面亦随之增粗,以致管腔内压急骤增高。因此,患者后伸必然受限,并由此而出现各种症状。但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时,则由于椎管又恢复到原来的宽度,症状也立即消除或缓解。因此,这类患者虽不能挺胸站立,却可以弯腰步行,能骑车(即体位型者)。但如同时合并腰椎间盘脱出症时,则腰部不能继续前屈甚至微屈时也出现腰痛与坐骨神经痛症状。

  此种病理生理学特点除引起上述三大临床表现外,在临床上亦可出现其他表现,主要有:

  ①腰部症状:表现为腰痛、无力、易疲劳等一般性腰部症状,此主要是由于椎管内窦椎神经受刺激之故;但屈颈试验呈阴性,此不同于腰椎间盘突出症。

  ②下肢根性症状:多为双侧性,可与腰椎间盘突出症时相似,特点是以步行时为甚,休息后即缓解或消失,因此直腿抬高试验多为阴性。此组症状亦因椎管

  和(或)根管狭窄之故。

  ③反射异常:跟腱反射易受影响而出现减弱,此主要是由于腰椎部位愈低则椎管愈狭窄之故,因此腰5骶1段易被波及而影响跟腱反射;而膝腱反射大多正常。

  椎管狭窄症(vertebral canal stenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常,引起椎管内的有效容量减小,以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状。

  1.腰椎间盘突出症 为最易混淆的疾患,其鉴别要点为:

  (1)单纯椎间盘突出时一般不具有三大特点。

  (2)根性症状十分剧烈,且出现相应的体征改变。

  (3)屈颈试验及直腿抬高试验多阳性,而椎管狭窄症时则阴性。

  (4)其他,必要时可行磁共振或脊髓造影等检查。

  但应注意,二者常可伴发。

  2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 本病的特点是:

  (1)腰部多无症状,腰椎后伸范围正常。

  (2)压痛点主要位于环跳穴处。

  (3)有典型的坐骨神经干性受累症状。

  (4)如与腰椎椎管狭窄症伴发,则出现该病的三大特点等。

  3.马尾部肿瘤 早期难以鉴别,中、后期主要表现为:

  (1)以持续性双下肢及膀胱、直肠症状为特点。

  (2)疼痛呈持续性加剧,尤以夜间为甚,非用强效止痛剂不可入眠。

  (3)腰穿多显示蛛网膜下隙梗阻、蛋白定量升高及潘氏试验阳性等。

  (4)其他,困难者可借助于其他特殊检测手段,MR检查有确诊价值。

  4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 本病与腰椎椎管狭窄症具有一定的因果关系,椎管,尤其是根管长期受压可继发本病,并多从根袖处开始,逐渐发展至全蛛网膜下隙。因此,对一个长期患腰椎椎管狭窄症的病例,如拟手术,则无需一定在术前与本病进行鉴别,可在术中根据硬膜囊状态决定是否行蛛网膜下隙探查术。

  5.其他 此外,本病尚应与下腰椎不稳症、增生性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性疾患及慢性腰肌劳损等进行鉴别。

  (一)治疗

  本病轻型及早期病例以非手术疗法为主,无效者则需行手术扩大椎管。

  1.腰椎椎管狭窄症的非手术疗法

  (1)传统的非手术疗法:主要强调:

  ①腹肌锻炼:以增加脊柱的稳定性。

  ②腰部保护:包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动等。

  ③对症处理:理疗、药物外敷等。

  (2)药物疗法:目前尚无特效药物,大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物,包括复方丹参注射液等,可酌情选用。

  2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法

  (1)手术病例选择:

  ①非手术疗法无效者:此组病例大多系继发性腰椎椎管狭窄症患者。

  ②经常发作者:指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。

  ③根性症状较明显者:宜及早施术,以免继发蛛网膜粘连。

  (2)临床上较为常用的术式及其选择:

  ①因黄韧带肥厚所致者:仅行黄韧带切除术即可。

  ②一般骨性椎管狭窄者:对症状严重者,应行椎管扩大减压术。

  ③侧隐窝狭窄者:在确认受压神经根后,取扩大开窗或半椎板入路,凿去小关节突内半,再沿神经根向下切除相邻椎板上缘,以扩大神经根管,直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。

  ④单纯小关节变异、肥大者:应将向椎管内突出的骨质切除,术式与前者相似。

  ⑤合并椎间盘突(脱)出症者:应于术中一并摘除。

  ⑥术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者:可将硬膜切开,在蛛网膜外观察。如有粘连物,或蛛网膜本身已肥厚时,则应将蛛网膜切开检查,并行松解术。

  ⑦伴有椎节不稳定者:可行椎体间融合术(目前多选用Cage)或椎弓根固定术。如二者并用,一般病例可于术后2~3周下地活动。

  (3)术式介绍:

  ①手术适应证:

  A.发育性腰椎椎管狭窄症:诊断明确,经非手术疗法治疗无效者。

  B.继发性腰椎椎管狭窄症:在处理原发病的同时,将椎管扩大减压。

  C.其他:对合并腰椎间盘脱出症的腰椎椎管狭窄症患者及腰椎椎管内肿瘤患者等,可同时施术。

  ②麻醉及体位:以全身麻醉及局部麻醉为多用,或其他麻醉;俯卧位较方便,亦有习惯侧卧位者。

  ③术式:

  A.切口:一般位于腰4~骶1段,因此切口范围多取该段正中纵形切口。

  B.暴露椎板:按常规。

  C.暴露椎管及后路减压:与前述基本相似。但椎管狭窄症(发育性)者的椎管不同于一般椎管,易出现某些情况,因此在操作时应注意以下特点:

  a.黄韧带:多较厚(严重者其垂直厚度可在0.6~0.8cm以上)及内陷,且其内壁多与硬膜囊相贴在一起,或有粘连。因此,在切开及切除时应小心,切勿过深而伤及硬膜囊或马尾神经。

  b.椎板:不仅椎板较厚(多超过4mm),且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此,不仅放置椎板咬骨钳困难,且咬切时甚易滑动、变位而不易切除。因此,宜采用头部较狭的长柄咬骨钳,在操作时尽量与椎板保持垂直状。对操作十分困难者,亦可选用长柄尖头四关节鹰嘴咬骨钳呈纵向切开椎板。

  c.小关节:多呈增生或畸形状,因此使管径呈现明显的节段性狭窄(或节段性加剧)。对突至椎管内的小关节部分应将其切除,其余部分则应尽量保留。即在扩大椎管的同时,尽力保持腰椎诸结构的完整性。

  d.椎管:严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5,不仅硬膜外脂肪消失,且硬膜囊可被束成细条状,并于小关节处形成蜂腰状外观。为此,作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。不仅椎管应充分减压,且注意根管亦获得减压。

  椎管的减压范围一般以腰4~5及腰5~骶1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法再向深部插入达5cm者,表明椎管减压范围不足,应根据是否有临床症状而决定需否再扩大减压范围。切记:以临床为主。

  e.硬膜囊:易与周围组织形成粘连,如需牵拉时,应先行分离松解。如伴有蛛网膜下隙粘连时,则需行松解术。

  f.椎管前壁:可能有隆突物,应酌情进行切除。对椎管十分狭小者,操作非常困难,术前及术中必须充分认识,切忌造成脊神经根或马尾的误伤。

  ④闭合切口:施术完毕,用冰盐水反复冲洗术野,清除异物,而后依序缝合诸层。

  (4)术后处理:术毕冲洗创口,彻底止血,裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖,并置负压引流管,以减少粘连。在恢复期中,除一般注意事项外,应加强腰背肌及腹肌锻炼,并防止外伤。

  ①一般情况下勿需于椎板切除处行植骨融合术,因其可引起继发性椎管狭窄症,其后果较原发性者更为复杂,应避免。

  ②严重型且多节段狭窄者:有人试将几节椎板自狭窄部整块切下,将内板切除后再盖上,从理论上讲,此既可扩大椎管完成减压,又可保留椎板及保护硬膜囊,并可减少瘢痕压迫,但此种手术技术要求较高,需临床实践丰富者操作,否则反而形成压迫。

  ③椎管狭窄症患者:其椎板厚度可达1cm或更多,硬膜囊与椎板间无保留间隙,甚至有粘连,切除不易;不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方,此时操作务必小心,手术应绝对保证硬膜囊及神经不受损伤。

  (二)预后

  经治疗后,一般预后良好。

  1.椎管狭窄症的辅助检查

  (1)X线平片:在发育性或混合性椎管狭窄者,主要表现为椎管矢状径小,椎板、关节突及椎弓根异常肥厚,两侧小关节移向中线,椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。

  在侧位片上可测量椎管矢状径(图2),14mm以下者示椎管狭窄,14~16mm者为相对狭窄,在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

  (2)CT、CTM及MRI检查:CT检查可显示椎管及根管断面形态,但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外,尚可明确硬膜囊受压情况,目前应用较多。此外,MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌,目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查。

  (3)椎管造影:常在腰2、3椎间隙穿刺注药造影,此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变,基本上可了解狭窄全貌(图3)。由于本检查属侵入式,目前已少用。

  2.侧隐窝狭窄症的辅助检查

  (1)X线平片:于X线平片上可有椎板间隙狭窄,小关节增生,椎弓根上切迹矢状径变短,大多小于5mm,在3mm以下者,即属侧隐窝狭窄症。此外,上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

  (2)CT、CTM及MRI检查:CT检查能显示椎管的断面形状,因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚。MRI检查可显示三维影像,可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、脊神经根之间的关系等。

  (3)椎管造影:用非离子型碘造影剂omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断,示有侧隐窝狭窄或神经根受压征,但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。

       

  大多合并腰椎间膨出或侧陷窝狭窄症。

  腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

  腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常,椎管腔内变窄,出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。


       1.防治过度劳累:腰部的超负荷使用必然会造成腰部肌肉,韧带和关节等的损伤而出现腰、腿痛。
  2.防风寒潮湿侵袭:中医认为:寒胜则痛,寒主凝滞、气血不通、经脉不畅、不通则痛。
  3.保持正确姿势:由于日常的站、坐、卧、行等姿势不科学,使腰部处于一种不正确的生理状态,进而使大部分人群患了腰椎病。
  4.保护良好的生活习惯:睡床的合适与否直接影响人的健康。在木板床上加一个5-10厘米的软垫最合适。同时,还要把握饮食有节、房事有度。
  5.加强锻炼:预防腰椎病平时就要注意结合自己的特点和条件,做必要的体育锻炼,并持之以恒,可增强体魄,增加灵活性、反应性和腰及各部位肌肉、韧带的耐久性。

1.宜吃具有营养神经作用的食物; 2.宜吃钙质含量高的食物; 3.宜吃维生素D含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鱼肝油 含有丰富的维生素D以及维生素A,有促进机体对钙质的吸收,从而可促进本病守护后的组织修复。 1000个单位的维生素D每天即可。
牛奶 含有丰富的氨基酸、蛋白质,且还含有丰富的钙质,对本病手术后的组织修复具有非常重要的意义。 500毫升直接饮用。
鸡 腿 菇 含有丰富的维生素B以及蛋白质,具有很好的营养神经的作用,从而可缓解本病所致的免疫功能低下症状,同时可缓解脊髓组织受压。 200g清炒食用。

1.忌吃具有活血化瘀的食物; 2.忌吃增加组织燥性的食物; 3.忌吃含水比较高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
西瓜 属于性味寒凉性的食物,且具有较高的湿性,可增加体湿的蓄积,不利于椎管狭窄症状的缓解。 宜吃南瓜等温热性的食物。
红花 具有很好的活血化瘀的作用,可因组织血液循环的增加造成组织的水肿。可形成椎管受压。 宜吃油菜等无活血作用的食物。
花菜 属于高维生素以及纤维素的食物,但发物性比较明显,也不利于本病患者食用。 宜吃西兰花。