本文主題:慢性肾功能衰竭专题 -- 慢性肾功能衰竭的原因 慢性肾功能衰竭的治疗方案

慢性肾功能衰竭

  慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害,最后导致尿毒症和肾功能完全丧失,引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始,间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

        西医病因:

       指引起慢性肾衰的原发性疾病 1.原发或继发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、肾小管酸中毒等原发性肾脏疾病;狼疮肾、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾损害。痛风肾、肾淀粉样变、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。在国外止痛剂肾病引起的慢性肾衰亦不少见。个别情况可由急性肾衰转化而来。 2.全身性疾病后期影响至肾脏 如原发性高血压、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、亚急性心内膜炎、风湿性心脏病。

      中医病因:

    本病的病因甚为复杂,常包括以下几个方面: 1.禀赋不足、脏腑失健 先天因素引起疾病。 2.久病失治,伤及脾肾患者素有水肿、淋证,腰痛诸疾,若误治、失治,久则湿热不去,损伤脾肾;或一味攻伐、泻下利水太甚,均可伤及阴阳。 3.饮食不节,起居失常劳倦过度。

    发病机理:

   1.肾小球血流动力学改变 有效肾单位的丢失,残余肾单位有明显的肾小球毛细血管压(PGc)增高,其基本的血流动力学特征是肾小球内毛细血管扩张、血流量增加和单个肾小球滤过率(SNGFR)增加。 2.生长因子的异常 应用分子生物学技术和免疫组化技术,不断地阐明了生长因子在肾小球硬化和间质纤维化方面的作用。生长因子以旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)或胞内分泌(intracrine)的方式起作用。与进行性肾损害密切相关的有:转移生长因子(TGF-β)、血小板由来生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、肿瘤坏死因子(TNF)等。 3.氧自由基的损伤 残余肾组织结构上代偿期肥大伴随着高代谢,残余肾耗氧量增加,氧自由基产生增多。但由于肾脏清除自由基的功能降低,而引起氧自由基堆积,肾组织细胞上的脂肪酸、脂质的过氧化, 4.脂质代谢异常 高脂血症既是肾脏病的常见临床表现,又参与肾脏的进行性损害,其中LDL异常为其突出表现。LDL在系膜细胞上存在其氧化受体,通过受体介导途径促使系膜细胞增殖和ECM的产生,并通过与单核一巨噬细胞的相互作用,释放炎性介质和细胞因子,加速肾小球硬化。 5.小管-间质损害对肾小球滤过功能的作用在某些小管-间质性疾病,由于小管萎缩或阻塞,造成小管内阻力增加或无管小球;或由于间质纤维化使血管床减少,正常渗透压梯度消失等原因均可影响到小球的功能。

      中医病机:

      中医学认为肾为五脏之本、司膀胱气化、主骨生髓。《景岳全书·癃闭》曰:“夫膀胱为藏水之腑,而水之入也,由气以化水,故有气斯有水,水之出也,由水以达气,故有水始有溺”。脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治,或饮食、起居所复,或感受湿热之邪致脾肾衰败,水液气化不利、健运失司,久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾,或困遏阳气、或耗伤气阴,终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰病程较长,病势笃深,病机变化多端。临床可见气虚推动无力,或湿阻气机,气行不畅,或血虚血脉枯否,或离经之血溢于脉外而致瘀血阻滞。脾肾衰败,中焦不能“受气取汁,变化而赤”,又失下焦肾精的充养而致血虚。湿浊弥漫,在中焦可致胃失和降,而出现恶心、呕吐、纳少等证候;浊邪上蒙清窍则可出现心烦不安、循衣摸床,甚则神昏抽搐。水气太甚,上凌心肺,可致心悸、汗出、喘满不得卧,甚至出现喘脱证候。若血虚生风,肌肤失其濡养可出现筋惕肉瞤、皮肤瘙痒等证候。若气虚推动无力,或有津亏肠燥而出现大便不通的腑实证候。综上所述,慢性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本,可表现力气、血、阴、阳的不足,同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。

      病理生理:

       慢性肾衰的发病机制较复杂,目前有四种学说解释。①“完整”肾单位学说:慢性肾衰时,一部分肾单位完全毁损,另一部分肾单位受损程度较轻,尽管同一肾单位肾小球和肾小管受损程度可不一致,但通过自身调节,可保持相对“完整”的功能,如当肾小球滤过率下降,滤过Na+减少时,肾小管重吸收Na+也相应减少,从而维持了机体Na+平衡。这部分肾单位,称为“完整”肾单位。②肾小球高灌注学说:慢性肾衰时,大部分肾单位毁损,剩余肾单位肾小球入球小动脉较出球小动脉扩张更明显、使肾小球毛细血管内压和血流量增加,单个肾小球滤过率增加,代偿肾功能;同时也使剩余肾单位加快毁损。③矫枉失衡学说:慢性肾衰时,机体为了矫正某一不平衡而进行相应调整,其结果又造成新的不平衡。如肾功能减退时,尿磷排出减少,血磷升高,血钙降低,从而刺激甲状旁腺激素分泌增加,后者一方面增加肾小管排磷并动员骨钙入血,纠正高磷低钙血症,另一方面则可出现继发性甲状旁腺功能亢进导致肾性骨病、心血管及神经系统损害,并加重贫血。④尿毒症毒素:可部分地解释尿毒症表现,主要由尿毒症时肾脏排泄或灭活减少致某些物质潴留及某些物质生成过多而成。

  慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害,最后导致尿毒症和肾功能完全丧失,引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始,间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

  中医诊断:

      1. 本证

  一、辨证分型:

  (1)气阴两虚,热毒壅盛型:

  主证:面色萎黄,口干,口苦,胸腹满闷纳差,恶心呕吐;五心烦热,或有耳鸣,少腹拘急,小便短赤或频数,大便秘结,舌质淡红少津,舌苔黄腻或焦褐,脉细滑数。

  (2)脾肾虚衰、湿浊内壅型:

  主证:面色萎黄或苍白无华,疲乏无力,少气懒言,恶心纳差,呕吐痰涎,或有水肿,腰腿酸软,小便清长或少,大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷,骨节疼痛,舌体胖边有齿痕,质淡暗,苔薄白或白腻,甚则厚如积粉,脉细滑或沉细。

  二、参考范围:

  1.有慢性肾脏疾病病史。

  2.早期患者仅有原发病症状,部分病人病史不清,而以乏力、厌食、恶心、贫血、高血压就诊。

  3.尿毒症期出现多系统症状和体征。如:

  (1)脾胃症状:食欲不振,厌食,恶心,呕吐,顽固性呃逆,口有尿臭气等。终末期多有腹泻,或消化道出血。

  (2)脑神症状:烦躁不安,头痛,乏力,记忆力减退,或睡眠习惯颠倒,嗜睡,甚至昏迷,四肢烧灼感,疼痛,麻木,抽搐,震颤。

  (3)血液症状:贫血,严重者有出血倾向,晚期则血液呈高凝状态可致血栓形成。

  (4)心脉症状:血压升高,心悸怔忡等。

  (5)肺系症状:呼气有尿味,气喘咳嗽,或有胸胁疼痛,胸腔积液。

  4.体格检查:面色苍白,萎黄而灰暗,双眼睑肿胀(尿毒症面容),皮肤干燥有尿霜,色素沉着,肌肤甲错,紫癜等,全身水肿,血压高等。

      西医诊断标准:

     分期标准,根据疾病的发展进程,慢性肾衰一般分为以下四期:

  第1期(肾功能不全代偿期):肾小球滤过率GFR 50~80ml/分(通常用肌酐清除率代表 GFR),血清肌酐(Scr)133~177μmol/L

  第2期(肾功能不全代偿期):GFR 50~20ml/分Scr l46~442μmol/L

  第3期(肾功能衰竭期):GFR 20~10ml/分,Scr 451~707μmol/L

  第4期(尿毒症期或肾衰终末期):GFR<10ml/分, Scr>707μmol/L

  慢性肾功能衰竭诊断标准:

  1.有慢性肾脏病病史。

  2.肾功能减退持续3个月以上。

  3.B超检查示双肾缩小。

  附:慢性肾衰分期标准

  (一)国内四级分类法

  1.肾功能代偿期:Scr<1,5mg/dl,Ccr>50ml/min,一般无症状。

  2.氮质血症期:Scr1.5~2.5mg/dl,Ccr25~50ml/min,有多尿、贫血、过度劳累和蛋白饮食过多后症状加重。

  3. 肾功能衰竭-尿毒症早期:Scr2.5~5mg/dl,Ccr10~25ml/min,有较明显消化道症状及贫血、轻度酸中毒等。

  4.肾功能衰竭终末期-尿毒症晚期:Scr>5mg/dl,Ccr<10ml/min,伴明显贫血、尿少、恶心、呕吐以及各种水电解质失衡、酸中毒、各种神经系统症状等。

  (二)美国风湿病学会六级分类法

  1.Ccr>100ml/min,Scr<2.0mg/dl;

  1.Ccr100~50ml/min,Scr2.0~2.4mg/dl;

  3.Ccr50~20ml/min,ScrCⅰ2.5~3.4mg/dl;ScrCⅱ3.5~4.9mg/dl;4.Ccr20~10ml/min,ScrDⅰ5.0~5.9mg/dl;Dⅱ6.0~7.9mg/dl;

  5.Ccr10~5ml/min,Scr8.0~12.Omg/d;

  6.Ccr<5ml/min,Scr>12mg/dl。

  [附1]肾功能不全分期诊断标准

  1977年肾炎座谈会(于北戴河)制订

  1.肾功能正常期

  肌酐清除率正常,血肌酐正常。

  其它肾功能:尿浓缩试验、酚磺酞排泄率均正常。

  2.肾功能不全代偿期

  肌酐清除率降低为正常值的50%,血肌酐正常,血尿素氮(非蛋白氮)正常。

  其他肾功能出现减退。

  3.肾功能不全失代偿期

  肌酐清除率低于正常值的50%,血肌酐>2mg%,血尿素氮增高(非蛋白增高)。

  其它各项肾功能进一步损害。

  出现一些临床症状,如疲乏、不安、胃肠症状、瘙痒等。

  4.尿毒症期

  血尿素氮>60mg%(非蛋白氮>80mg%),常伴有酸中毒。

  出现严重的尿毒症临床表现。

  [附2]腹膜透析并发腹膜炎诊断标准

  1986年中华肾脏病学会上海分会透析学组专题讨论会(于上海)制订

  一、感染性腹膜炎

  (一)确诊:具有下列三条中的二条。

  1.有腹膜炎的症状或体征。

  2.透出液(宜选用每日首次透析后透出液)混浊,或其白细胞计数超过100个/mm3,其中多核白细胞大于50%,

  3.微生物学检查(包括霉菌、需氧、厌氧和微嗜氧)培养阳性。

  若诊断霉菌性或结核性腹膜炎,则必须具有微生物学证据。

  (二)疑似:具有上述三条中的任何一条。

  二、非细菌性腹膜炎

  (一) 具有腹膜炎症状或体征,或者透出液中白细胞计数大于100个/mm3,而多核白细胞少于50%,反复细菌培养阴性,未经抗吊仞治疗而在2日内痊愈者,可诊为非细菌性(或非感染性)腹膜炎。

  (二)有化学性或内毒素污染等原因可寻找到,经更换适合的透析液,在2日内可缓解或痊愈者,可分别诊为“化学性”或“内毒素性”腹膜炎。

  三、透出液白细胞瑞氏染色后,嗜中性白细胞少于50%,嗜酸性白细胞多于15%,不经治疗可自行缓解或痊愈者,可诊为嗜酸性白细胞增多性腹膜炎。

    西医诊断依据:

    根据临床表现及肾功能检查,诊断不难。部分早期患者无明显临床表现,因某些诱因肾功能急剧恶化,易误诊为急性肾功能衰竭。如同时有贫血、肾性骨病、长期高血压、多尿、夜尿增多以及双侧肾脏缩小等,有助于本病的诊断。某些患者某些系统表现突出,如恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血、贫血及神经精神症状等,易误诊或漏诊,应注意鉴别。

     西医鉴别诊断:

     1.与急性肾衰相鉴别 急性肾衰病史较短贫血较轻或无,肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态(感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降,注意区别。

  2.与血液病鉴别 部分以贫血为主要临床表现者,需与血液病相鉴别。慢性肾衰为正色素正细胞性贫血,网织红细胞正常或稍降低,贫血常合并有高血压。骨穿和尿液检查、肾功检查可帮助鉴别。

  3.与消化道肿瘤鉴别 慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等,常被怀疑为消化道肿瘤(胃癌、肝癌等),肾功检查及消化道造影、B超、CT等可帮助鉴别。

      中医类证鉴别:

      1.急性肾衰:有引起急性肾衰的病因,短期内血肌酐、血尿素氮迅速升高,临床多呈少尿期、多尿期及恢复期经过,贫血一般不严重,B超示双肾增大或正常。

  2.消渴:亦有呕吐,嗜睡,酸中毒,蛋白尿甚至昏迷等,但尿中有酮体,尿糖阳性,血糖升高可鉴别。











主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

  1.肾前性急性肾衰竭 由于肾前因素使有效循环血容量减少,致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低,肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加,患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整,当肾脏血流灌注恢复正常后,肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

  (1)有效血容量减少:

  ①出血:创伤、外科手术、产后、消化道等。

  ②消化液丢失:呕吐、腹泻、胃肠减压等。

  ③肾脏丢失:应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。

  ④皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。

  ⑤第三腔隙丢失:挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

  (2)心输出量减少:包括充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

  (3)全身血管扩张:败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。

  (4)肾脏血管收缩:去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。

  (5)影响肾脏血管自身调节的药物:血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

  2.肾后性急性肾衰竭

  (1)输尿管阻塞:

  ①腔内阻塞:结晶体(尿酸等)、结石、血块等。

  ②腔外阻塞:腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

  (2)膀胱颈阻塞:前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱、前列腺癌等。

  (3)尿道阻塞狭窄等。

  3.肾性急性肾衰竭

  (1)肾小管疾病:急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。

  ①肾缺血:肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

  ②肾中毒:常见肾毒性物质,如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

  (2)肾小球疾病:如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

  (3)急性间质性肾炎:急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

  (4)肾微血管疾病:原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

  (5)急性肾大血管疾病:肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血,肾动脉破裂。

  (6)某些慢性肾脏疾病:在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下,导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。


  西医治疗:

      慢性肾功能不全治疗原则是阻止肾功能进一步恶化,去除诱因,调整饮食,防治感染,纠正水、电解质和酸碱失衡,解除或减轻症状、防治并发症和替代治疗等。

  (1)去除可逆因素:包括一些患者原发病经适当治疗后肾功能可得到一定程度改善或停止恶化。积极防治前述诱发肾功能恶化的因素,是保护肾功能的重要措施。

  (2)饮食营养:低蛋白饮食可以延缓肾功能恶化,减轻尿毒症症状。传统主张较晚期肾衰患者蛋白摄入量20—25g/d(每日0.3—0.6g/kg体重),并以高生物效价的动物蛋白为主,如蛋、乳品、鱼、肉等,对植物性蛋白如谷物等应予限制。蛋白质的实际给量应根据肾功能、营养状况;有无蛋白丢失(如蛋白尿和透析丢失量等)及蛋白消耗(如感染等)情况决定;儿童应适当增加,必要时应计算氮平衡。可给予必需氨基酸或必需氨基酸的对应α酮酸。同时保证足够热量(每日146.3J/kg体重)及维生素,避免高钾食物(如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑橘、柠檬、香蕉等)和高磷(500—900mg/d)饮食,酌情补充微量元素。有高血压和水肿者宜限制钠摄入量。

  (3)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱:失水宜分次适量补充葡萄糖盐水。体液潴留时给予利尿剂,除非有严重容量依赖性高血压或心衰,否则钠盐限制不宜过严。低钠血症除稀释性外,多同时伴失水、低氯血症,可适量给予复方氯化钠液或葡萄糖盐水。低钾血症时应根据体内缺钾程度酌情补钾盐;高钾血症常有致命危险,除去除诱因外,应根据高钾血症的严重程度和机体对容量扩张的耐受情况,给予克分子乳酸钠60—20Oml或5%NaHCO3 250ml、10%葡萄糖酸钙10—20ml或5%氯化钙10—20ml、胰岛素高渗葡萄糖液,以及静注大剂量呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)等。低钙血症可服乳酸钙或葡萄糖酸钙10—20ml。高磷血症除限制磷的摄入量外,可口服磷结合剂如碳酸钙等。代谢性酸中毒,轻症可口服碳酸氢钠,重者静脉补充碱剂,但应注意防止钠盐量和容量增加的不良影响。严重水、电解质和酸碱失衡应作紧急透析,以挽救生命。

  (4)利尿:对较早期患者,应用排钾利尿剂,可促进机体排水、排钠、排钾,并有助于维持水、电解质平衡,纠正高血压和心衰等,且可使血氮质水平有一定程度的下降,但对晚期患者无效。噻嗪类利尿剂在肾衰时不宜使用,故常用襻利尿剂如呋塞米和布美他尼等,氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)引起K+潴留。

  (5)降压:控制高血压是保护肾功能的重要措施。对容量依赖型高血压应限制水钠摄入。对轻中度患者可加用利尿药,必要时加用降压药。后者常选不降低肾血流量和不增加肾素活性者为宜。可逐渐增加剂量或加药,但应避免血压下降过快,减少肾灌注。常用药物如硝苯地平(硝苯吡啶)、哌唑嗪、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、可乐定、甲基多巴、米诺地尔(敏乐啶)等;对于肾素依赖型高血压,常用普萘洛尔(心得安)和卡托普利(巯甲丙脯氨酸),后者可引起高血钾,应注意。对于高血压危象者,可静脉滴注硝普钠、酚妥拉明(苄胺唑啉)等,严重钠、水潴留者可行单纯超滤或序贯透析等血液净化疗法。对极少数严重肾素依赖型高血压者经积极治疗后仍无改善甚或继续恶化,可摘除双肾,继以血液透析维持生命,然后作肾移植。

  (6)心力衰竭:除限制水钠摄入及强心、利尿降压治疗外,必要时可行透析治疗。洋地黄制剂治疗时,应按肾衰程度适当减量,并保持适当血钾浓度,以减少毒性作用。

  (7)心律失常:去除诱因如低钾或高钾血症等,必要时予抗心律失常药物治疗,高度及完全房室传导阻滞者也可安装临时心脏起搏器。充分的血液净化治疗常可防治心律失常。对并发冠状动脉粥样硬化性心脏病者的心律失常,应按冠心病治疗。

  (8)心包炎:大部分患者对透析,尤其是血液滤过治疗反应较佳,可使心包积液消失。少数透析无效者,其发病可能与容量过多无关,而与病毒感染或变态反应等有关,应予抗病毒或抗变态反应治疗,部分血透患者出现血性心包积液时,应注意调整肝素剂量或用体外肝素法,以减少心包填塞危险性。吲哚美辛(消炎痛)及糖皮质激素能减轻症状,但不能减少心包积液,防止心包填塞及缩窄性心包炎。心包内注射不易吸收的糖皮质激素如曲安西龙(去炎松),可减轻症状。当出现急性心包填塞,持续或逐渐增多的心包积液及缩窄性心包炎时,应考虑手术

  治疗。手术方法有心包穿刺排液或引流、心包开窗术及全心包切除术等。

  (9)贫血:红细胞生成素治疗效果显著,起始剂量50—l00U/kg体重,每周3次,皮下或静脉注射,待血球压积升至30%时减量,并维持在此水平左右,治疗期间应注意血压升高和凝血增加。有铁、叶酸、维生素B12等缺乏时,应予补充。严重贫血者可少量多次输血。

  (10)蛋白质同化激素的应用:有促进蛋白质合成,减少分解作用,可减少氮质潴留;并有促进骨髓干细胞增殖而改善贫血。常用丙酸睾丸素或苯丙酸诺龙等。但长期应用有明显肝毒性,并有引起女性男性化和男性前列腺肥大等副作用,现因疗效有限和不良反应较大已少用。

  (11)防治肾性骨病:除控制磷摄入,补充钙剂外,对严重高磷者可加用磷结合剂。对软骨病和严重继发性甲状旁腺功能亢进者,还可加用活性维生素D。常用的有1,25-二羟维生素D3(罗钙全)0.25—1.0μg/d。活性维生素D治疗前应首先降低血磷,并在治疗中避免高钙血症或钙磷乘积过高,以防止转移性钙化和维生素D中毒。如经上述治疗后,甲状旁腺功能亢进症状仍无明显改善,可行甲状旁腺次全切除术。

  (12)其他对症治疗:恶心和呕吐可予甲氧氯普胺(胃复安)或氯丙嗪口服或肌注,皮肤瘙痒,除充分透析外,可予皮肤润滑剂或抗组胺药等;神经精神症状,如烦躁可予镇静剂,抽搐可予地西泮(安定)、苯妥英钠等。

  (13)血液净化疗法:即用人工方法替代肾脏功能,清除体内代谢产物,净化血液,借以维持机体内环境平衡。治疗慢性肾功能衰竭主要应用血液透析、血液滤过、腹膜透析和口服胃肠透析等。应用的指征是:①血尿素氮>37.7mmol/L(100mg/dl)。②血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)。③内生肌酐清除率<10ml/min。④充血性心力衰竭经常规保守治疗无效或有尿毒症性心包炎者。⑤难以控制的高磷血症,并有转移性软组织钙沉着者。⑥明显神经系统表现。⑦尿毒症患者需施行手术,估计血液净化治疗可提高手术耐受能力,减少并发症。临床上决定是否施行血液净化治疗及其方法的选择,应根据患者具体病情综合分析。过早施行血液净化治疗固然没有必要,但在肾外脏器受到明显损害或全身情况恶化时,应及时施行,可明显提高存活率,延长生存时间,提高生活质量。

  (14)肾移植:肾移植是慢性肾功能衰竭有效的生物替代疗法。目前已开展的有同种异体亲属肾或尸体肾移植,异种间肾移植虽有报道,但还未成熟,70年代以来,组织相容性配型技术和免疫抑制治疗方法的进步已使患者生存率有显著提高。

  (15)药物的选择和应用:慢性肾衰时,一些原来由肾脏排泄或代谢的药物其灭活、清除减少,同时组织对一些药物的耐受性也降低,易出现药物的不良反应。因此,必须充分了解各种药物在体内的代谢排泄途径及其毒副作用,并根据肾功能损害程度选择药物和调整剂量。对氨基糖甙类抗生素及多粘菌素等肾毒性药物,应特别慎用或避免应用。在内生肌酐清除率<20ml/min,不宜使用磺胺类、呋喃妥因(呋喃坦啶)、氢氯噻嗪、甘露醇、汞利尿剂和水杨酸类药物。另外,不少药物尤其是分子量较小或蛋白结合率较低的药物,可经透析清除,必须在透析当天适宜加大剂量或于透析后补充剂量。慢性肾功能衰竭时可依据肾功能损害程度或测定药物动力学参数决定所选用药物的剂量或给药时间间隔,以保持有效治疗血浓度和减少药物毒副反应。


  实验室检查

  1.尿液检查 尿常规蛋白一般为( )~( ),晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿,粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。尿比重降低至1.018以下,或固定在1.010左右,尿渗透压在450mOsm/kg以下。尿中BUN、Scr水平的测定、Ccr测定、尿液浓缩-稀释功能测定有助诊断。

  2.血液检查 因CRF时均有贫血,故血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低,一般在80g/L以下,重者<50g/L,为正常形态正色素性贫血,白细胞正常或降低,感染或严重酸中毒时白细胞可升高,血小板正常或降低,红细胞沉降率增快。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定;血电解质 (HCO3-、K 、Na 、Ca 、Mg2 、P3 等)水平测定。一般总蛋白<60g l="" 2mmol="" l="">1.6mmol/L,血钾、钠、氯、CO2CP、阴离子间隙随病情而变化。另外,应根据病情常规做以下检查:三酰甘油,胆固醇,高密度脂蛋白,低密度脂蛋白,载脂蛋白A,载脂蛋白B,心肌酶谱,肌酸激酶,肌酸同工酶,胆碱酯酶,乳酸脱氢酶,血糖以及pH值测定。

  3.肾功能检查 血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)上升,尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率(Ccr)下降。

  4.肝功能及乙肝两对半检查。

  5.血清免疫学检查 包括血清IgA,IgM,IgG,补体C3,补体C4,T淋巴细胞亚群,B淋巴细胞群CD4 /CD8 比值等。

  6.营养不良指标检测 测定血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁素白和低分子量蛋白。测定值下降为蛋白质-热量营养不良的指针。血浆白蛋白水平降低是营养不良的晚期指标。血清转铁蛋白水平常与铁的状况有关,血浆水平低下可见于营养不良,但并不是衡量慢性肾衰病人营养状态的可靠指标。低分子量蛋白如前白蛋白、视网膜结合蛋白、核糖核酸酶被认为是内脏蛋白合成的非常敏感的指标,特别对于肾功能正常者更为敏感。低血浆前白蛋白水平改变可见于血液透析营养不良的病人。极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。

  影像学检查

  1.肾脏B超 肾皮质厚度<1.5cm,判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩,支持终末期诊断。

  2.其他 常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查,以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。慢性肾衰晚期肾体积缩小(多囊肾、肾肿瘤除外)为其特征性改变。


  常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折,感染等。除以上各系统并发症外,慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症:

  1.铝中毒 常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血液透析患者铝中毒的原因很多,主要包括:透析液中含铝量过多。当透析液中铝含量接近50µg/L时,铝相关性骨病的发病率很高。因此,有作者建议透析液中铝含量至少应低于10µg/L,最好低于5µg/L。肾脏是排铝的唯一途径,慢性肾功能衰竭时吸收的铝在体内蓄积而致铝中毒。

  2.透析相关性淀粉样变 透析相关性淀粉样变(DRA)是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关。透析5年时为0,12年时为50%,20 年时为100%。淀粉样物质在组织内的沉积大大早于临床症状和放射学表现出现之前。据一组前瞻性报道,血透时间短于2年者,关节淀粉样物质沉积率为 21%,7年者为50%,13年者为90%,超过13年者为100%。

  3.微量元素变化 肾衰和透析对微量元素代谢的影响极大,它们聚积于身体各部位可引起毒性反应。


  1.一级预防 又称早期预防。是对已有的肾脏疾患或可能引发CRF的原发病因,如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等,进行早期普查和及时有效的治疗,以预防可能发生的慢性肾功能不全。

  2.二级预防 即防止慢性肾衰持续进展和突然加重。对慢性肾衰的患者,积极纠正脂质代谢紊乱、进优质低蛋白饮食,控制高血压,避免加剧因素,适寒温,避风寒,避免外感、感染,同时注意合理饮食和休息,以有效阻止病情进展,促进病情恢复。

  3.三级预防 是对进入终末期肾功衰的患者积极治疗,以防危及生命的并发症发生,如高钾血症、心衰、严重代谢性酸中毒等,以延长患者生存期。对我国这样一个人口众多的发展中国家,应加强CRF的早期预防和延缓病程进展,重视非透析治疗的发展、改进和推广。透析与移植治疗应在挽救生命时采用。

  4.追踪随访 慢性肾衰竭患者必须定期随访。就诊的频度应据病情决定,如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度加快等。所有的患者至少需每3个月就诊一次,就诊时必须询问病史和体检,同时做必要的实验室检查,如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质、血清蛋白、甲状旁腺激素、铁蛋白、C-反应蛋白等,根据病情积极对症处理。


1、宜吃多糖、多维生素、低蛋白、无盐或低盐食物。 2、宜吃含B族维生素和维生素C、维生素E多的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
凉食 番茄含有丰富的胡萝卜素、维生素C和B族维生素,可以提高身体免疫力。 做汤或生吃都可以的。
小米 含多种维生素、氨基酸、脂肪、纤维素和碳水化合物,营养价值非常高, 适量熬粥,可以每天服用。
牛奶 既可保证必需氨基酸的供应,又可减少体内废物的堆积。 适量饮用

1. 忌吃高蛋白的食物。 2、忌吃含钾高的食物。 3、忌吃含盐多的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
巧克力 肾功能衰竭时常有镁滞留体内,应少吃富含镁的食物而巧克力含有丰富的蛋白质、钙、磷、钾等矿物质。对肾衰患者不宜食用。 避免食用
香蕉 肾功能衰竭后期可出现体内钾的滞留,而钾太多会引起心跳骤停,故应避免食用富含钾的食物,而香蕉是含钾较高的。 避免食用。
咸菜 可能增加肾脏负担,应限制盐的摄入。 其他含盐多的食物也要避免食用。