本文主題:小肠肿瘤专题 -- 小肠肿瘤的原因 小肠肿瘤的治疗方案

小肠肿瘤

  小肠肿瘤是指从十二指肠起到到回盲瓣止的小肠肠管所发生的肿瘤,本章叙述的小肠肿瘤仅限于空肠和回肠的肿瘤,小肠占胃肠道全长的75%,其粘膜表面积约占胃肠道表面积的90%以上,但是小肠肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5%左右,小肠恶性肿瘤则更为少见,约占胃肠道恶性肿瘤的1%。原发性小肠肿瘤发生率为全身各部肿瘤的0.2%,占胃肠道肿瘤的3%~6%.小肠肿瘤的确切病因目前尚不清楚。


  小肠肿瘤是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  小肠肿瘤发病原因目前尚不明确,较为一致的看法有:①小肠腺瘤样息肉,腺癌和某些遗传性家族性息肉病关系密切;②厌氧菌可能在一部分小肠肿瘤中起一定作用;③免疫增生性小肠疾病(immuno proliferative small intestinal disease,IPSID)被认为是淋巴瘤的癌前病变,各方面的证据均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的发生发展中起着重要作用;④炎症性肠病具有发展为小肠恶性肿瘤的倾向性;⑤一些疾病如口炎性腹泻,Crohn病,神经纤维瘤病,某些回肠手术后与腺癌的发生有关;另一些疾病如结节性淋巴样增生,AIDS则与非霍奇金淋巴瘤有关;⑥化学性致癌剂如二甲基肼,氧化偶氮甲烷在小肠肿瘤的发生中可能起一定的作用。

  (二)发病机制

  1.病理分类 小肠肿瘤的病理类型较多,国外报道已达35类,国内有人报道为20类,具体可作如下分类。

  (1)按分化程度分类:根据肿瘤细胞的分化程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。

  ①良性肿瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纤维瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神经纤维瘤,神经鞘膜瘤;G.错构瘤,畸胎瘤,淋巴管瘤,黑色素瘤及其他。

  良性肿瘤中最常见的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤五种肿瘤,国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38~54%。

  ②恶性肿瘤:A.癌(腺癌,乳头状癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纤维肉瘤,神经纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,网状细胞肉瘤,黏液肉瘤);C.类癌或嗜银细胞瘤;D.霍奇金病;E.恶性血管瘤;F.恶性色素瘤;G.恶性神经鞘膜瘤。

  恶性肿瘤中以癌居多,其次为各类肉瘤,肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位,占35~40%,癌,肉瘤比例为1∶5.5。

  (2)按组织来源分类:可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤。

  2.肿瘤分布 不同的小肠肿瘤在小肠的不同部位分部,似有一定的倾向性(表1)。

  恶性肿瘤在小肠各段的发生率无差异,良性肿瘤则十二指肠肿瘤的发生率明显低于空,回肠,后两者间无差异。


  小肠肿瘤是指从十二指肠起到到回盲瓣止的小肠肠管所发生的肿瘤,本章叙述的小肠肿瘤仅限于空肠和回肠的肿瘤,小肠占胃肠道全长的75%,其粘膜表面积约占胃肠道表面积的90%以上,但是小肠肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5%左右,小肠恶性肿瘤则更为少见,约占胃肠道恶性肿瘤的1%。原发性小肠肿瘤发生率为全身各部肿瘤的0.2%,占胃肠道肿瘤的3%~6%.小肠肿瘤的确切病因目前尚不清楚。


  小肠肿瘤容易与哪些疾病混淆?

  小肠肿瘤主要表现为腹痛,恶心,呕吐,胃肠道出血,腹部肿块,贫血,体重减轻等,因此应下列疾病相鉴别:

  结肠癌:症状除了腹痛,腹部肿块之外,还有排便习惯与粪便性状的改变,这是与小肠肿瘤所不同的,较容易区分。

  肠套叠:一段肠管套入其远端或近端的肠腔内,使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔,称为肠套叠,本病80%发生于二岁以内的儿童,发病突然,主要表现:腹痛,呕吐,便血,腹部“腊肠样包块”。

  消化性溃疡:上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一,常见有节律性,周期性和长期性的特点,疼痛的性质常为隐痛,灼痛,胀痛,饥饿痛或剧痛,以阵发性中等度钝痛为主,亦有持续性隐痛者,能为碱性药物和食物暂时缓解。


  (一)治疗

  小肠良性肿瘤可引起出血、套叠等?发症,且无组织学检查,难以肯定其性质,所以均应外科手术切除。较小肿瘤可连同周围肠壁作局部切除,多数需作局部肠切除,对端吻合。

  小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

  如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

  小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

  除淋巴瘤外,放射治疗和化学疗法均少效果。

  诊断一旦确立,应早期手术切除。

  1.术中探查 小的肿瘤或出血已停止的肠管病变,在开腹后有时仍难以发现,且小肠肿瘤偶为多发性,病灶大小不一,容易遗漏较小的病灶,故术中必须全面细致探查。探查方法有触摸法、透照法、术中内镜检查和肠系膜血管内亚甲蓝注入等几种方法,可联合应用。

  自十二指肠悬韧带开始向远侧仔细触摸肠壁直至回盲部。触摸时要触知肠壁有无增厚、结节,肠腔内有无肿物,尤其良性肿瘤质多较柔软,易遗漏。对异常的肠壁行透照检查,即术者提起可疑肠段,强光源置于对侧,照射肠管,病变肠壁透光差。将病变肠段再仔细触摸,若仍未发现病灶,而术前检查已确定出血来自小肠,则应行术中内镜检查。内镜可经口或经空肠近端造口插入,内镜医师在外科医师配合下将小肠镜向前推进,同时观察肠壁黏膜的改变;外科医师借助内镜光源对肠壁透照,观察肠壁有无局限增厚和肿块,两者配合能提高病灶的检出率。

  术前行紧急选择性肠系膜上动脉造影的消化道大出血病例,造影完毕宜留置导管,术中经导管注入亚甲蓝1ml,蓝染的肠段则为病灶部位,但仍需结合探查和肠壁透照判定,以免因留置的导管移动位置,导致误诊。

  疑为恶性肿瘤时,术中应常规探查肝脏和腹主动脉旁淋巴结。

  2. 小肠良性肿瘤的治疗 手术切除病灶是唯一有效的治疗方法,可预防因肿瘤引起的肠套叠、肠梗阻等并发症。根据肿瘤大小和在肠壁的位置确定切除范围。肿瘤小、带蒂、位于系膜对侧者,可行肠壁楔形切除,或切开肠壁,切除肿瘤,横行缝合肠壁切口。肿瘤较大或位于肠壁系膜缘,可行肠段切除。距回盲瓣5cm以上的回肠良性肿瘤,可保留回盲瓣;不足5cm者作回盲部切除。肠套叠如无明显粘连,复位后肠管亦无血循环障碍,按上述原则处理。如套叠肠段粘连严重,不宜勉强复位,应将套叠肠段连同肿瘤一并切除。肿瘤较大,有坏死或合并溃疡,该区肠系膜淋巴结肿大,难与恶性肿瘤鉴别者,按恶性肿瘤处理。

  3.小肠恶性肿瘤的治疗 以手术切除为主,切除范围应包括肿瘤两侧各20cm的肠管,清扫区域淋巴结。位于距回盲瓣20cm以内的回肠恶性肿瘤,行右半侧结肠切除,以利于清除该区引流淋巴结。对腹腔内转移的病例,只要病灶可切除,病人全身情况允许,仍应切除原发灶。复发的病例,亦不应轻易放弃切除的机会。

  4.其他 放疗、化疗对小肠恶性淋巴瘤有较好疗效,对其他恶性肿瘤则疗效不肯定。一般状况差的病例,手术前、后应行营养支持,纠正水、电解质失衡,对提高病人耐受手术能力和机体免疫功能,减少术后并发症,降低手术死亡率有重要意义。

  (二)预后

  小肠良性肿瘤除少数死于肿瘤并发症外,绝大多数手术效果好。小肠恶性肿瘤预后较差。腺癌预后最差,肉瘤、恶性淋巴瘤次之。腺癌5年生存率约为20%,恶性淋巴瘤约35%,平滑肌肉瘤达40%。有报道小肠恶性淋巴瘤切除术后加用放疗或化疗,生存率可达50%。


  小肠肿瘤应该做哪些检查?

  1.血常规 在肿瘤出血的情况下可出现贫血表现,如红细胞和血红蛋白的降低;并发腹腔感染时,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加。

  2.粪便隐血试验 可为持续阳性。

  3.尿5-羟胺吲哚乙酸和血液5-羟色胺测定 如果临床表现为类癌综合征,定量测定尿液5-羟胺吲哚乙酸和血液的5-羟色胺水平可确定诊断。

  1.小肠钡剂造影 传统钡剂造影由于钡剂在小肠充盈不连续,影像迂回重叠和小肠蠕动快等原因,正确诊断率仅50%,目前通过改进造影方法提高了诊断率,但小的肿瘤漏诊率仍高。

  (1)小肠低张气钡双重造影:口服钡剂和发泡剂,待钡剂行将充盈大部小肠时,给予盐酸654-2,20mg肌内注射或静脉注射,使肠管松弛,蠕动停止后分段加压检查肠管,能更好显示病灶部位小肠黏膜改变,提高诊断正确率,临床常应用。

  (2)钡剂甘露醇造影:用20%甘露醇250ml将钡剂稀释成混悬液口服,由于肠蠕动加快,钡剂迅速到达小肠便于快速显影,此法优点为显影迅速,清楚显示肠管蠕动和外形,如出现不能解释的钡剂通过缓慢或肠段扩张,可能为肿瘤的征象,但不能显示黏膜内较细小的病灶。

  (3)小肠分段造影:经胃管向十二指肠远侧注入钡剂和发泡剂,对小肠分段检查造影,显示病变肠段狭窄,充盈缺损,充盈缺损内龛影,黏膜不规则,或肠管外压性变化,本法操作较繁杂,费时,病人有一定痛苦,不易接受。

  小肠肿瘤X线影像表现有:①充盈缺损;②肠袢推移;③龛影;④软组织阴影,黏膜形态改变,肠壁僵硬和蠕动迟缓;⑤肠管狭窄,套叠或梗阻,肠恶性淋巴瘤X线表现有一定特征,可呈现动脉瘤样变化,肠壁增厚,肠管缩小,呈多发性结节状狭窄。

  2.纤维内镜检查 应用内镜检查小肠病变,由于操作困难,成功率较低;同时因受内镜视野所限,诊断率亦不高,近年虽改进了内镜和检查方法,诊断率仍不满意。

  (1)十二指肠镜或儿童结肠镜:能较清楚观察十二指肠悬韧带以下60cm以内的空肠,纤维结肠镜经回盲瓣窥视末端回肠,对远端空肠和近端回肠只能用纤维小肠镜,但插入的成功率极低。

  (2) 探头型小肠镜(sonda enteroscopy):为直径5mm,长2600mm或直径6.8mm,长2760mm的前端带气囊或探头的小肠镜,插入胃后随胃肠蠕动将小肠镜带到小肠,约50%病例内镜能到达回肠远端,但由于视域限制,仅能窥视50%~70%小肠黏膜。

  (3)小肠镜-钡灌肠检查:即在小肠镜检查完毕,经小肠镜置入导丝,退出肠镜,用不透X线的导管经导丝插入小肠,注入钡剂,行常规小肠钡透检查,小肠镜与钡剂同时检查能互补各自不足,避免两次检查的痛苦,诊断率提高到70%。

  3. 选择性肠系膜上动脉造影 适用于消化道出血的病例,通过血管异常分布的影像推断肿瘤的性质和出血部位,平滑肌肿瘤,血管瘤和恶性肿瘤特异的影像学所见,有助于诊断,对经内镜检查排除来自食管,胃,结肠的消化道出血病例,出血量>0.5ml/min者,可行紧急肠系膜上动脉造影,出血部位见造影剂异常浓聚,或动,静脉分布异常,恶性肿瘤动脉造影的影像特征是:①见浸润或被推移的血管;②有新生血管生成;③肿瘤呈囊性变或坏死时,造影剂于该区形成“湖”,“池”,“窦”;④肿瘤包绕致血管狭窄,闭塞;⑤毛细血管灌注时间延长或通透性增高,出现肿瘤染色影;⑥动静脉分流,本法对出血病例的确诊率为50%~90%。

  4.B 型超声检查 为使检查时不受肠内容物干扰,超声检查应在钡剂检查前进行,检查前1天晚餐仅进半流食,睡前服缓泻剂,必要时可清洁灌肠,空腹状态下全腹常规扫查后,疑有肿块或肠壁增厚的病例饮水500ml,30min后每隔10~15min检查1次,通过水的流动能较好显示肿瘤的部位,大小,形态,内部结构,与肠壁关系,浸润深度,周围淋巴结,同时亦可显示远处转移情况,充盈状态下正常肠壁厚约3mm,一般不超过5mm,必要时可在B型超声引导下穿刺活检,但操作中应注意避免损伤肠管或血管。

  5.腹部CT和磁共振(MRI)检查 某些小肠肿瘤如脂肪瘤,平滑肌肿瘤,恶性淋巴瘤有特定的CT和MRI影像学所见,是有价值的诊断方法,同时尚能判定有无腹腔内淋巴结,肝,脾等器官转移,但小的肿瘤不能显示其特有的CT,MRI影像,CT检查可了解肿瘤大小,位置及肿瘤和周围组织的关系,根据肿瘤组织密度推断其性质,口服造影剂作CT扫描,可显示肠腔不规则,破坏,龛影和窦道等异常,并可清楚显示向腔外扩展的软组织肿块和局部淋巴转移,对于腔外型肿瘤,常表现为边缘清楚的巨大肿块,压迫邻近肠管,亦可显示肿瘤坏死,液化和囊性变,CT检查还可用于恶性肿瘤分期:

  Ⅰ期:腔内肿块,管腔壁不厚(正常小肠壁<5mm)。

  Ⅱ期:管壁增厚(>10mm),不侵犯邻近脏器,无淋巴结转移。

  Ⅲ期:壁增厚并直接侵犯周围组织,可有局部淋巴结转移,但无远处转移。

  Ⅳ期:有远处转移。

  6.99mTc 标记红细胞扫描 适用于慢性,小量出血病例,通过核素在肠道内聚积,推断胃肠道出血部位,99mTc标记的红细胞注入体内24h后,逐渐被肝,脾清除,如此期间有血液外渗,在血液聚积区显示热点,此法对出血速度慢,每分钟出血量>0.1ml的病例,能显示出血部位,诊断价值优于动脉造影,但必须连续多次检测,否则进入肠道的核素在扫描时已向远侧移动,不能精确定位。

  7.双腔气囊管插入检查法 带气囊的导管经鼻插入小肠后,随小肠向远侧蠕动,逐段吸取小肠内容物行细胞学和常规检查,以确定出血部位和查找肿瘤细胞,对可疑肠段则在X线透视下注入造影剂,观察该段肠管壁和黏膜的改变,因操作繁杂,费时,且肠内容物的细胞学检查阳性率和正确率亦不尽人意,临床应用不多。

  8.腹腔镜检查 近年有报道经腹腔镜观察各段小肠,切取部分病变肠管和肠系膜淋巴结并行病理检查,尤其在恶性淋巴瘤与Crohn病鉴别困难时有一定诊断意义。


  小肠肿瘤可以并发哪些疾病?

  小肠肿瘤多因并发症表现而就诊,常见有:

  1.肠梗阻 1/3的病人可发生肠梗阻,一般为慢性不完全性肠梗阻,呕吐及腹胀不十分显著,其特点是肠梗阻可反复发作及自行缓解。

  2.肠穿孔与腹膜炎 发生率为8.4%~18.3%,部分是在肠梗阻的基础上发生的,其他病例则因肿瘤侵犯肠壁发生溃疡,坏死,感染而致肠穿孔,急性穿孔引起弥漫性腹膜炎,死亡率极高,慢性穿孔可发生肠袢间粘连,炎性包块,脓肿及肠瘘。

  3.消化道出血与贫血 发生率为18.1%~27.9%,常见于黏膜下肿瘤,出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂,溃疡,坏死所致,如长期的隐性出血,病人发生贫血。


  小肠肿瘤应该如何预防?

  小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合,如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

  如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

  小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%,切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

  除淋巴瘤外,放射治疗和化学疗法均少效果。


1.宜吃改善免疫力的食物; 2.宜吃含硒元素丰富的食物; 3.宜吃含有锌元素丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
牡蛎 含有丰富的蛋白质以及锌元素,对于本病手术后的愈合具有重要意义。 3-5个清蒸食用。
贝壳 蛋白质含量低,可加重机体的抵抗力,促进手术后的愈合。 200g清蒸食用。
折耳根 具有增加免疫力的作用,可促进消除机体的炎症反应。 100g凉拌食用。

1.忌吃亚硝酸盐含量高的食物; 2.忌吃干燥的热性食物; 3.忌吃不溶性纤维含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
泡菜 含有亚硝酸盐可诱发肿瘤的加重甚至扩散,对于本病是非常不利的。 多吃新鲜蔬菜。
腌酱菜 含有不溶性的纤维素,可造成肠道梗阻的发生。 可吃低纤维素的白菜或者瓜类蔬菜。
大肥肉 属于油炸食物,由于反复油炸的食物会产生很对致癌物质。 可吃新鲜的馒头