本文主題:新生儿胃穿孔专题 -- 新生儿胃穿孔的原因 新生儿胃穿孔的治疗方案

新生儿胃穿孔

  新生儿胃穿孔(neonatal gastric perforation)为小儿外科罕见的急腹症。据文献报道黑人的发病率高于白人。一般于生后2~7天发病,病死率很高,近年来因新生儿外科及麻醉技术的发展,合理使用抗生素及支持疗法,病亡率已有显著下降,术后存活率与患儿的体重和及时的诊断有直接关系。Romas报道胃穿孔12h内进行手术者存活率45%,超过12h则存活率为25%。说明早期诊断及手术治疗的重要性。

  关于本病病因各家见解尚不统一,一般认为与以下因素有关:

  1.胃壁肌层缺损

  胚胎发育期,消化管来自内,中胚层,内胚层构成黏膜下上皮,中胚层构成肌层,当胚胎3~4周时,胃为食管扩张的梭形部分,胚胎5~6周时,胃左端开始有中胚层环肌的始基,起始于食管下端,胚胎6~7周时渐渐向胃大弯及胃底部发展,至胚胎9周时,胃的斜肌纤维可由环肌发展,最后形成纵肌,直至胚胎4个月时,发育仍不完善,但是胚胎后期纵肌发育较快,特别是胃底部,斜肌发育较慢,故在降生后贲门下胃壁仍很薄弱,如发育期发生障碍,即可形成肌层的缺损。

  2.胃收缩拉力不均

  当胃壁肌层缺损时,胃收缩的拉力不均匀,可造成胃的破裂。

  3.贲门部大弯部过分扩张

  有些学者认为胃生成过程中,贲门部大弯部的过分扩张(如小儿吞气后),使胃内压增加,肌层因此发生断裂而至穿孔。

  胃壁肌层缺损最常见于胃底部和大弯侧,Kneisil提出,这是正常肌层发育尚未完全的薄弱间隙,这种小块状肌层薄弱区很可能是正常新生儿胃壁肌层尚未发育完全,在肌束之间有的交织间隙,这是正常发育过程,但在生后不久很快地继续发育完善,这些间隙也随之消失。

  4.胃肠壁局部缺血

  还有很多作者不同意胃肠道肌层变薄是一种先天性畸形,相反认为可能是胃肠壁局部缺血的结果,他们提出局部缺血是引起穿孔的常见病因,当窒息,低氧血症,难产和出血等情况下,机体血流代偿性重新分布,使胃肠道,肾和周围血管床血液供应减少而保证心脏和脑血液供应,如果这个代偿保护局部反应过强,可产生胃肠道局部缺血导致穿孔。


  新生儿胃穿孔(neonatal gastric perforation)为小儿外科罕见的急腹症。据文献报道黑人的发病率高于白人。一般于生后2~7天发病,病死率很高,近年来因新生儿外科及麻醉技术的发展,合理使用抗生素及支持疗法,病亡率已有显著下降,术后存活率与患儿的体重和及时的诊断有直接关系。Romas报道胃穿孔12h内进行手术者存活率45%,超过12h则存活率为25%。说明早期诊断及手术治疗的重要性。

  应与胎便性腹膜炎相区别。胎便性腹膜炎时膈肌与肝脏粘连,右膈下无或只有少量游离气体。小肠位于腹中部,粘连成团,故在腹部平片中只有小的气液平面,并可见到钙化点。
 

       一旦确诊,应行急诊手术治疗。

  1.术前准备

  (1)置胃管减压吸尽胃内容物。有时胃管通过胃的破裂孔置入腹腔,可抽出腹腔内气液体,腹胀缓解,呼吸功能改善。

  (2)纠正水,电解质酸碱平衡的紊乱。

  (3)加强支持疗法,如输血、输氧。但不宜正压给氧,以免增加腹腔内压。

  (4)给予抗生素及维生素K。

  (5)重症高度腹胀患儿可采取腹腔穿刺减压,以缓解呼吸困难。

  2.手术方式 在上述处理的基础上行胃破裂修补术。局麻下取正中或旁正中切口,吸净腹腔液。探查病变,切除坏死组织,注意避免造成缝合困难。然后在穿孔边缘健康胃壁行两层内翻缝合,修补后可用大网膜覆盖局部。修补完毕后,用生理盐水彻底冲洗,同时要仔细检查消化道远端是否存有梗阻,应同时给予处理。最后放置腹腔引流管。

  有些学者主张做近侧胃大部切除术,胃楔形切除或袖状切除,但手术创伤过大,新生儿难以耐受。

  3.术后处理 术后禁食,加强支持疗法,由静脉给液及抗生素,有条件者早期开始静脉高营养,或空肠远端插管喂养。继续胃肠减压至胃肠道功能恢复为止。

 

  1.腹部X线检查

  立位平片可见到两侧膈肌上升,肝脏及脾脏影位于中腹部脊柱两侧,膈下大量游离气体,尤以右侧为明显,可占据全腹2/3,并有大量液体积存在下腹部,因此可见到一个横贯全腹的气液平面。

  低出生体重儿自发性胃肠道穿孔早期无明显的临床表现或X线征象,定时反复摄片,腹腔穿刺术有助于迅速诊断。

  2.腹腔穿刺术

  Kosloske和Lilly的经验,在侧腹用消毒剂作皮肤准备后用22或25号针插入,后接针筒,如针芯后退,提示有气体,这个过程是比较安全的,但必须注意腹腔游离气体,并不一定表明有消化道穿孔,它可能发生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔产气菌感染,甚至找不到原因。


  弥漫性腹膜炎是新生儿胃穿孔的主要并发症,并可导致休克和多器官功能衰竭是新生儿胃肠穿孔死亡的主要原因。
 

  由于情绪波动或暴饮暴食之后,胃溃疡患者很容易并发胃穿孔,一旦发生相关症状,应立即考虑到胃穿孔的可能。在救护车到达之前,应做到以下几点:

  (1)不要捂着肚子乱打滚,应朝左侧卧于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

  (2)如果医护人员无法及时到达,但现场又有些简单医疗设备,病人可自行安插胃管。具体方法:将胃管插入鼻孔,至喉咙处,边哈气边用力吞咽,把胃管咽入胃中。然后用针筒抽出胃里的东西,这样能减轻腹腔的感染程度,为病人赢得治疗时间,记住此时病人也必须朝左侧卧。


1.宜吃含水量高的食物; 2.宜吃清淡的维生素含量高的蔬菜; 3.宜吃胶原蛋白质含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
早期禁食 早期发病的患儿是需要绝对性的禁食的,避免食物对胃肠道的损伤,进一步加重原有的穿孔。 绝对禁食。
恢复期吃猪皮 恢复期的母体可以多吃一些猪皮,增加体内胶原蛋白质的含量,从而促进患儿组织的修复,翠加你胃肠功能的恢复。 100g清炖食用。
猪脑 鸡蛋 含有丰富的卵磷脂,对胃肠道胶原蛋白质以及粘膜的修复都具有非常重要的意义,适合本病患儿早期食用。 100g清蒸食用。

1.忌吃寒凉性的食物; 2.忌吃咸味重的食物; 3.忌吃脂肪酸含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
腊肉 含有亚硝酸盐,有增加胃肠道肿瘤的发生几率。同时还可以造成血液粘滞性增加。不利于疾病的恢复。母体避免食用。 宜吃新鲜的精瘦肉。
醪糟 属于发物性的食物,具有燥性,可增加腹胀的发生率,其原因可能和里面的糖分过多有关。 50g与红糖鸡蛋同煮食用。
辣椒 具有辛辣刺激性,其燥性可促使肺内的湿度,可造成胃肠道内的负荷增加,从而不利于破损楼口的修复 宜吃无辛辣刺激的食物。