本文主題:前置血管专题 -- 前置血管的原因 前置血管的治疗方案

前置血管

  前置血管(vasa praevia)是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血,易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。

  (一)发病原因前置血管的病因不明,以下均系学者们并未经证实的假设。1900年Franque认为在正常情况下体蒂(脐带的始基)总是以和血供最丰富的蜕膜部位接触的绒毛膜伸向胎儿;如果在早孕时,血供最丰富的部位是包蜕膜,体蒂起源于此,但随妊娠的进展,血供最丰富的区域已移此底蜕膜,胎盘在此形成,可是体蒂仍在原位,此处的绒毛已萎缩成为平滑绒毛膜,于是该部位的血管呈帆状分布,而使脐带附着于胎盘的边缘,以后Strausman(1902)提出呈帆状附着的脐带,在开始时胎盘种植于底蜕膜,以后由于胎盘向血液灌注更好的区域伸展,而原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着,而围绕于附着部位的胎盘子叶退化成为光滑绒毛膜,终于发展成脐带的帆状附着。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的观点基本相同。

  与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多,在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管,特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%,故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多,例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。

  (二)发病机制发病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中,体蒂是脐带的始基。正常情况下,体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua(1900)提出早孕时,有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展,血供丰富区移至底蜕膜(未来的胎盘部位),而体蒂留在原位,该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜,结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之,脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke和Driscoll(1967)认为,开始时,脐带附着正常,随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位,以摄取更多的营养单向生长伸展,脐带掉队,其附着处的绒毛因营养不良而萎缩,变为平滑绒毛膜。该说法较为合理,可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着;也可解释双胎妊娠时,2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前,分散血管越过子宫颈颈内口,形成前置血管。

  前置血管(vasa praevia)是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血,易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。

  低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂相鉴别。B超可帮助鉴别。

      1. 低置胎盘:胎盘低置时随着孕程的增加,特别是在孕晚期或临产后,子宫下段逐渐伸展,子宫颈管消失,同时子宫颈口扩大,但胎盘却并不随着子宫颈口的扩大而有发展。

       2.Ⅰ度胎盘早剥:多见于分娩期。胎盘剥离面积小,患者常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

        3.胎盘边缘血窦破裂:阴道扫查见宫颈内口长条形血窦。

  (一)治疗如在产前已确诊为前置血管,应在孕37~38周终止妊娠,以避免临产后胎头下降过程中,造成前置血管受压或破裂而危及胎儿生命。分娩方式当然选择剖宫产。紧急情况下可考虑局麻下在产房内手术,开腹前一定听胎心,确认胎儿仍然存活。如发生前置血管破裂,虽然学者们都认为胎儿预后较差,但如胎儿存活,宜即刻以剖宫产终止妊娠,积极备血,新生儿复苏术,请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血,脸色苍白,最简单易行的方法是在断脐前尽量将脐血挤向新生儿侧;或断脐后抽取胎盘侧脐带血20~30ml经脐静脉输给新生儿,纠正贫血。

  应当指出:对有阴道出血的孕妇,应用胎儿电子监护仪进行连续的胎心监护非常必要,能及早发现胎儿异常,及时处理。前置血管破裂一经诊断,若尚不具备即刻阴道手术产的条件,应争分夺秒地争取时间剖宫产终止妊娠,新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿,断脐后将胎盘血回输给新生儿,是尽快补充血容量的紧急措施。   必须强调的是,因胎儿失血到一定量后,胎儿变化急转直下,手术开始前必须再次听胎心,以避免不必要的剖宫产术。

  (二)预后及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。 药疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗,那么前置血管的食疗和饮食又是怎么样的? 药品查询 Breakline

  要确定孕期阴道出血来源于母亲或胎儿是相当困难的,不少学者在这方面做了尝试和努力,目前基本方法有以下几种:

  1.显微镜下观测红细胞的来源 一般用观察有核红细胞来区别出血的来源,如有较多的有核红细胞,提示血液来自胎儿的可能性很大,但这并非十分具有特征性的方法。

  2.ApT试验取试管置阴道血2~3ml,加等量水,以2000r/min(转/分)离心,采集上清液加1% NaOH,观察2min,如为母血,色为棕黄,如为胎儿血,则仍为粉红。

  3.Ogita试验 取试管置阴道血1滴加5滴碱性液(0.1g分子量KOH)摇晃2min,加10滴预先制备的溶液(400ml的50%饱和硫酸铵及1ml的10g分子量盐酸),其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径20mm一个圆圈,在30s内,如为变性成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心,而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。

  4.Loendersloot试验 取试管内置0.1g分子量KOH 10ml,加阴道血数滴,如为胎儿血,则试管内仍为粉红色,如为母血,在20s内颜色的将转变为棕黄色。

  5.蛋白电泳试验 本法需时1h左右,先以Beckman溶血试验剂将阴道血稀释1倍,再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释5倍,然后将溶血物质进行电泳,本法敏感度较高,但须一定设备,需时长。

  6.Kleihauser试验 先将血制成血液涂片,空气干燥20min,并以80%乙醇固定5min,以流水轻轻冲洗后干燥,再将涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s,又以流水轻轻冲洗,然后以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min,再以水清洗,干燥,镜检。如细胞含胎儿血红蛋白(Hb-F)则染色将为明显的红棕色,如为成人血红蛋白(Hb-A)则看来如同“幻影”。

  对以上各种方法,评价其优劣,应根据其敏感性、特异性、实验的复杂程度及报告速度等衡量。Odansi等(1996)曾将上述方法列表如下:

  综上所述,Ogita方法简单易行,胎儿血浓度达20%即可呈现阳性。试验时间仅5min即可,因此在阴道出血原因不明,见红过多均可用以了解是否有前置血管。须注意试剂标签,每月更换1次,做试验时最好有阳性对照组以保证其准确性。

  1.超声检查 1987年Gianopoulos等首次用超声扫描诊断前置血管。该例为一低置胎盘,在宫颈内口上方疑有一副胎盘,在此可见血管搏动,故认为可能有脐带存在,用多普勒超声确定为胎儿血管,但数次扫描该血管的位置固定不变,因此怀疑为一前置血管,于妊娠40周时行选择性剖宫产,得一活婴,并证实此为一前置血管。1988年Hurluy又以产前超声检查各于孕18周及孕27周时疑为前置血管,该2例均为双叶胎盘,第2例尚有反复的产前出血,2例均于孕37~38周时做剖宫产,各得一活婴,检查其胎盘均证实有前置血管。

  Nelson等于1990年首次应用经阴道超声并伴超声多普勒检查前置血管获得成功。Nelson等认为阴道超声较腹部超声更为清晰,可以获得腹部超声所难以显示的图像,并可确定其和内口的关系,以后此类报告日益增多,并证实确为诊断前置血管的重要手段。

  为避免前置血管对胎儿造成的伤害,Lee等于2000年报告在一个医院里对93874例孕妇从1991年1月至1998年12月于孕中期和孕晚期做宫颈内口的超声检查,如疑有异常血管及以阴道超声及多普勒超声以确定诊断,结果有18例孕妇有前置血管,最早发现的1例为15.6周。8例显示胎盘的边缘靠近内口而最后胎盘“退缩”后出现前置血管,6例在平均31.3周时有轻度出血,有3例在妊娠晚期时B超时转为正常而经阴道分娩。其余15例以剖宫产终止妊娠,2例双胎各有1个死亡,1例胎龄仅26周另1例早产婴因肺透明膜病等多种疾病而死于产后3天。胎盘检查可见10例有脐带帆状附着,双叶胎盘3例,副胎盘2例,脐带胎盘边缘附着2例,该报告为单个医院近10年系统检查的结果,因此很具有代表性。

  根据Oyelese等(1999)的实际经验,可以在孕20周第1次B超时做胎盘定位,为有无前置血管提供可能性,并对所有高危孕妇,特别是多胎妊娠、胎盘低置、双叶胎盘及有副胎盘者做经阴道超声及多普勒检查,此中亦包括IVF-ET的妊娠者。

  前置血管根据Dougall和Baind(1989)总结其出现方式,以及近日所发展起来的经阴道和会阴部超声以及彩色多普勒检查方式,可以归结为6种,即:①经超声检查发现前置血管(未破裂);②阴道检查扪及前置血管(未破裂);③胎膜未破而前置血管破裂;④胎膜自然破裂时前置血管破裂;⑤人工破膜时前置血管破裂;⑥前置血管受压。

  在用超声诊断之前,常因阴道出血方才知道有胎盘病变存在,而且十分容易被误解为前置胎盘。由于胎儿足月妊娠时的血容量约为250ml,如失血超过20%~25%,即相当于大约60ml,即可发生失血性休克,失血更多而未及时处理,将不可避免的发生胎儿死亡。

  2.磁共振检查 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)亦为检查前置血管的方法,准确率高,Nimmo等(1988)曾有报道,但其费用高故用MRI诊断本病难以推广。

  3.羊膜镜检查(amnioscopy) 通过羊膜镜直接看到帆状血管经过子宫颈内口是十分可靠的办法,Browne等(1968)曾以此法对1434例孕妇做3589次羊膜镜检查发现2例前置血管,但该法亦有其局限性。Young等(1991)用此法与B超结合,查出了两名用B超筛查时漏诊的两名前置血管患者。作者也认为前置血管易出现在双叶胎盘或有副胎盘者、低置胎盘、多胎胎盘、IVF妊娠、产程中出血或胎心率不规则等情况下,当在人工破膜前做羊膜镜检查将有助于发现前置血管。

 主要并发症为胎儿窘迫,甚至胎儿死亡。

    胎儿窘迫:胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧,由此造成胎儿酸中毒,导致神经系统受损,严重者可留有后遗症,甚至胎儿宫内死亡,是产科常见合并症。分为急性缺氧和慢性缺氧两种,急性缺氧多见于产时,慢性缺氧常见于妊娠合并症和并发症影响胎盘功能所致。

  1.定期做产前检查,及早发现病情,如在妊娠中、晚期时减少活动,防止便秘,不做阴道检查,肛查,胎儿成熟后,行选择性剖宫产。

        2.若在产程中肯定诊断,胎儿仍存活,胎儿率仍规则,应从速行剖宫产术抢救。

         3.如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。 药疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗。

1.宜吃具有促进血红蛋白质增生的食物; 2.宜吃铁元素含量高的食物; 3.宜吃锌元素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
贝壳 含有丰富的动物性蛋白质以及钙质,可增加血管损伤的修复,有利于促进造血功能的恢复。 100g清蒸食用。
杨桃 属于高维生素C的食物,具有很高的免疫原性,可增加组织的抵抗力,同时缓解本病发热的症状。 2-3个剥皮后食用。
猪红 属于高蛋白质性的食物,含有丰富的血红蛋白质,具有增加机体铁元素的蓄积,减少血管源性损伤的作用。 200g与菠菜同煮食用。

1.忌吃寒凉性的食物; 2.忌吃诱发血管收缩性的食物; 3.忌吃抑制组织免疫功能的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
冰激凌 属于高不饱和性脂肪酸含量高的食物,可增加心血管系统的负担,从而不利于前置血管的恢复。 宜吃无反式脂肪酸的食物。
奶油蛋糕 属于高油脂的、高碳水化合物的食物,可降低组织的免疫功能,不利于血管功能性的康复,应该减少食用。 宜吃新鲜的 蒸煮型的面食。
果酱 属于高维生素C的食物,可降低组织氧自由基的沉积,不利于机体免疫功能的恢复应该减少或者避免食用。 宜吃新鲜的水果。