本文主題:小儿急性血行播散型肺结核专题 -- 小儿急性血行播散型肺结核的原因 小儿急性血行播散型肺结核的治疗方案

小儿急性血行播散型肺结核

  急性血行播散型肺结核或称急性粟粒型肺结核,是原发感染恶化的结果。1978年我国新修订的肺结核分类法将其列为第Ⅱ型,是肺结核病中最严重的病 型。是全身血行播散性结核病在肺部的表现,90%发生在原发感染后1年内。其中多见于3岁以下的婴幼儿。春季发病较高。

  原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20min以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死,而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,则需24h方能生效。

 

  急性血行播散型肺结核或称急性粟粒型肺结核,是原发感染恶化的结果。1978年我国新修订的肺结核分类法将其列为第Ⅱ型,是肺结核病中最严重的病 型。是全身血行播散性结核病在肺部的表现,90%发生在原发感染后1年内。其中多见于3岁以下的婴幼儿。春季发病较高。

       多数血行播散型肺结核临床表现不典型,容易出现患者自我延误和临床误诊。1.伤寒  血行播散型肺结核常高热、有明显中毒症状、而呼吸道症状不明显、疾病早期( 1~3 周)胸部 X 线检查可无异常发现或仅显示肺纹理粗乱及网织样改变, 尤其是婴幼儿血行播散型肺结核更应与伤寒加以鉴别。伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 , 目前已很少见 , 偶有散发病例。全年均可发生 , 夏秋季为多 , 患者长期发热 , 中毒症状明显 , 消耗病容 , 与本病表现一致。但伤寒有特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞下降、嗜酸性粒细胞消失 , 肥达反应阳性 , 而无呼吸道症状 , 胸片无阳性表现 , 可鉴别。2.细支气管肺泡细胞癌  弥漫型支气管肺泡癌(BAC)两肺可出现较广泛的点状、结节状阴影 , 阴影由上至下 , 由外带至肺门逐渐增多 , 两肺尖阴影较少。结节影大小不等,多在3-7mm间,密度较高,分布不均,常以中下肺为主,其中心可有透光区,边缘欠清,在结节影间可见分布不均的磨玻璃影。早期可无症状 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌细胞阳性率高。临床出现逐渐加重的呼吸功能减损而无感染中毒表现 , 血白细胞不增高 。3. 败血症 败血症是细菌大量进入血液循环引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高热、皮肤化脓灶、出血点、肝脾大 , 白细胞总数增高 , 核左移 , 血普通细菌培养阳性 , 可侵犯多脏器 , 肺部可表 现为点状结节状阴影。金黄色葡萄球菌败血症较常见 , 其中血行播散型金葡菌肺炎为代表。鉴别点 : X 线胸片两肺多发结节 , 较为分散 , 不十分对称 , 以两下肺野为著。结节较大 , 直径多为 2-4mm,密度较低 , 边缘模糊 , 多分散在两肺的外围增粗的肺纹理中 , 中央常有空洞形成。临床中毒症状明显 , 畏寒、高热、皮彦、昏迷 ; 白细胞总数增高 , 核左移,可见中毒颗粒 , 血 ( 或其他标本 ) 培养常阳性 。4.肺转移癌 是癌瘤血行转移的一种肺部表现 ,首先表现原发癌的特征,如甲状腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺转移癌症状如消瘦、无力、虚弱、呼吸道症状 , 胸片表现两肺以中下肺野为密集的粟粒阴影 , 亦可阴影大小不一 , 密度较高 , 与血行播散型肺结核及一些肺间质性疾病的粟粒结节相似 , 肺门、纵隔淋巴结常肿大。能找到原发病灶可以鉴别。5. 热带嗜酸性粒细胞增多症 此病是热带与亚热带地区较常见的疾病 , 我国华南及新疆、东北、内蒙古自治区等地区也有发现。临床特点为慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的发病与蠕虫 ( 血丝虫为主 ) 感染关系密切。患者肺泡内有嗜酸性粒细胞、中性淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。在肺结节内有肉芽肿 , 肉芽肿内常有很大的多核巨噬细胞可有坏死的嗜酸性物质 , 并能找到微丝拗或尾丝拗的退行变化物质。本病与过敏反应有关。患者以 20-40 岁的男性多见 ,起病缓慢 , 疲乏、食欲下降、轻微咳嗽、微热等早期症状。咳嗽、咳痰, 常伴夜间发作性哮喘 , 一夜可发作数次 , 但极少哮即 分患者有胸部不适或压迫感 , 如不治疗病程偶可持续数年 。多数患多在两中下肺野,嗜酸性粒细胞增高可鉴别。6.硅沉着病 硅沉着病在胸片上可见弥漫型小结节影 , 需与急性血行播散型肺结核鉴别  急性血行播散型肺结核起病急 , 有明显的结核中毒症状和呼吸道症状。硅沉着病患者有明确的粉尘作业史 , 临床有咳嗽、少量白痰等逐渐加重呼吸道症状 , 呼吸功能减损 , 无结核中毒症状 , 胸片粟粒结节大小不一 , 密度不均, 两肺中下野及肺门部较密集 , 硅沉着病患者有明确的粉尘作业史可鉴别。7.肺含铁血黄素沉着症 通常继发于风湿性二尖瓣膜病 , 因长期肺淤血引起。 X 线胸片血表现外可见双肺广泛散在 , 大小均等的点状阴影 , 自针头大至直径 2-3mm 的结节野及肺门区密集。临床有气短、咳嗽、咳痰而无结核中毒症状 ,心脏听诊可有二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音。8. 肺泡微石症 是一种原因不明的少见病。可有家族史。 病程长但无明显症状。 X 线胸片表现为两肺散在鱼卵样或细砂状细小钙质阴影 , 大小相近 , 边缘清楚密度较高 , 以内侧及两肺中下肺野较为密集。后期细小阴影可以融合。临床出现咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸部听诊可闻两肺呼吸音减弱 , 可出现右心室增大的临床表现 , 痰中可混有鱼子样小钙质砂粒。肺弥散功能减低。9. 胸内结节病 是结节病常见类型 , 早期结节病两肺可散在粟粒结节 , 以中下肺野和肺门处密集 , 直径约 1mm, 此时肺门肿大淋巴结可继续存在或消失。临床症状较为缓和与肺部病变不一致 , 肺部病变较广泛而症状轻微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、乏力低热、盗汗等。还可有胸腔积液、全身淋巴结肿大、部分患者眼部受侵皮肤有结节病表现 , 如腿部结节性红斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年内吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮试阳性组织活检证实为结节病 , 可除外结核病、淋巴 系统肿瘤或肉芽肿疾病 , 结合临床特点可确诊。

  1.全身治疗 注意加强营养,合理的给予维生素和蛋白质,体质较差并伴有贫血者,可少量多次输入新鲜血,以增强机体抵抗力。

  2.抗结核药物化疗 一般可应用Sm 20~30mg/kg(总量<0.75g/d)+异烟肼(INH)10~15mg/kg(总量<0.4g/d)+利福平(RFP)10~15mg/kg(总量<0.45g/d)+吡嗪酰胺(PZA) 20~30mg/kg(总量<0.75g/d),3个月后继用异烟肼(INH)+利福平(RFP)9个月。

  3.肾上腺皮质激素的应用 改善一般状况及减轻中毒症状,促进病变的吸收。可应用泼尼松(强的松)1~2mg/(kg·d),<30mg/d,4周后逐渐减量,疗程8~12周。

  4.合并脑膜炎时 应按结核性脑膜炎治疗。

  5.肺部病变较重,有广泛融合并发心功能不全时 酌情应用洋地黄制剂或用异烟肼(INH)加地塞米松作雾化吸入,以改善心肺功能。

  

  1.血象 白细胞总数可以明显增高,中性多形核白细胞增高及核左移,淋巴细胞减少,单核细胞增多。少数病人白细胞减少,中性粒细胞增高。

  2.血液检查 血沉可增快。

  3.病原菌检查 痰或胃液中结核菌的检出率不高。

  4.结核菌素试验 约4.3%病儿对OT 1mg仍为阴性(假阴性)。

  5.脑脊检查液检查 腰椎穿刺检查脑脊液有助于发现结核性脑膜炎。

  1.X线检查 一般在临床症状出现2周后X线片上才有发现。胸部透视检查往往容易漏诊。早期X线片不典型,可见肺透明度减低或纹理消失似有微粒感,心缘模糊,肺门影可增大。当疑及本病时应重复照肺部X线片。典型的X线所见为两肺散在均匀一致粟粒状阴影,肺纹理消失,粟粒灶周围呈炎性反应和病灶融合时则呈点片雪花样阴影。病变进展融解可形成空洞或小泡性肺气肿,严重者可并发自发性气胸,纵隔气肿或皮下气肿。本病常同时存在原发性肺结核病灶。

  2.眼底检查 应作为急性血行播散型肺结核的常规检查之一,有一定的诊断意义。

  急性血行播散型肺结核,不仅只侵犯肺脏,它可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎,结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,如果耽误治疗,引起严重的后遗症,甚至影响病人的生命。

  另外还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。

  出现脑膜刺激症状,明显的中毒症状,营养不良,心力衰竭,紫癜或出血等。


  1.控制传染源,减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。

  2.普及卡介苗接种 实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定在新生儿期接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端,皮内注射,剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时,对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

  接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

  3.预防性化疗 主要用于下列对象:

  (1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

  (2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

  (3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

  (4)结素试验呈强阳性反应者。

  (5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

  用于化学预防药物主要为异烟肼,剂量为10mg/(kg·d),疗程6~9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿,不管结素试验结果如何,均应给予异烟肼治疗,剂量同上。用药3个月后再做结素试验,若呈阳性,则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm),则停用异烟肼。

  抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

  儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株,则化疗药物应改为利福平,15mg/(kg·d),6~9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株,则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6~9个月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6~9个月。

1.宜吃具有增加组织免疫功能的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃氨基酸含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆浆 含有丰富的植物性蛋白质,具有增加组织的免疫功能,对于结核这个疾病,多是由于机体免疫功能低下所致。 250毫升直接食用。
鱼肉 含有丰富的蛋白质,且与上述植物性蛋白质联合使用,还可增加蛋白质的利用效价。 500g清蒸食用。
鱼腥草 含有一定的消炎成分,可增加组织的免疫功能,促进机体炎症的消散,有利于结核的抑制。 100g清炒食用。

1.忌吃含有酒精等刺激性的食物; 2.忌吃性味寒凉性的食物; 3.忌吃厚味的油腻性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
猪脑 鸡蛋 含有过多的饱和性脂肪酸以及胆固醇,可抑制肺内正常的组织循环,从而增加肺内感染性疾病的发生率。 宜吃精瘦肉。
柑子 属于发物性的食物,且具有性味寒凉的特性,不利于小儿肺部结核的愈合,应该避免食用。 宜吃冰糖柑等性味平和的食物。
柚子 属于酸性的,性味平寒的食物,可增加结核的乙肝风险,降低组织的免疫功能,抑制机体对炎症的抵抗。 宜吃冰糖橘等行为平和的食物。