本文主題:分离性垂直偏斜专题 -- 分离性垂直偏斜的原因 分离性垂直偏斜的治疗方案

分离性垂直偏斜

  分离性垂直偏斜(dissociated vertical deviation,DVD)为两眼交替遮盖时,遮盖眼上斜,是与一般斜视的神经支配法则相矛盾的一种眼球垂直运动异常。

  (一)发病原因

  国内外文献有关本病的发病原因报道甚少,至今仍未得到EMG、EOG、ENG及其他方面的检查所证实。因为DVD的斜视角不稳定,经常有变化,故可排除肌肉组织结构异常,由于与Sherrington和Hering法则相违背,可以否定为神经支配异常所致,所以本病的真正原因至今尚不明了。

  (二)发病机制

  1982年有人提出为上斜肌的神经-肌肉终板处某种神经体液传导不畅所致,也有人认为其根本原因在大脑中枢感觉的分离而引起。Bielschowsky认为垂直偏斜是由两个垂直分开中心交替或间歇兴奋所引起。注视眼由于上转和下转的神经冲动相互中和,故维持其位置不变,而非注视眼向上偏移。不过,被遮眼移到中线以下则很少见,故临床上存在的所谓垂直分开中心的问题,在很大程度上仅是假设。国内有人报道4例DVD患者,发现2例双眼外直肌起点均偏下方,由后下方向前上行进,且附着点距角膜缘约5.5mm。故认为外直肌解剖异常可能是导致DVD的一种原因。另有人认为主要是双眼上直肌较强或下直肌较弱,同时内外直肌也可有程度不等的强弱改变,因此除向上偏斜外,还伴有内斜或外斜视。患者还可以合并下直肌发育不全及止端位置异常,这只能解释眼球上斜情况,对隐性眼球震颤和眼球震颤样下转运动无法解释。总之,其确切发病机制尚有待进一步探讨。

  分离性垂直偏斜(dissociated vertical deviation,DVD)为两眼交替遮盖时,遮盖眼上斜,是与一般斜视的神经支配法则相矛盾的一种眼球垂直运动异常。

  DVD应与下列眼外肌异常相鉴别:

  1.上隐斜 一般多为单眼。行交替遮盖时,上隐斜眼遮盖时眼位上斜;上隐斜眼作注视眼时,另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上隐斜,遮盖右眼时该眼上转,如让右眼固视,遮盖左眼时左眼下转,且不伴有隐性眼球震颤。而DVD交替遮盖时双眼均上转,且常伴有隐性眼震。

  2.下斜肌功能过强 表现为向侧方注视时,外转眼作注视眼时,内转眼由于下斜肌过强而呈上斜,以内转眼作注视眼时,则外转眼呈下斜状态。而DVD患者无论正前方或侧方注视时,内转眼总是表现为上斜。

  3.上斜肌功能过强 多继发于直接拮抗肌下斜肌麻痹及对侧下直肌麻痹,可合并内斜或外斜,以外斜为多。表现为第一眼位垂直偏斜度小,患眼固视时健眼轻度上斜,健眼固视时患眼轻度下斜。而DVD无论任何眼固视,非固视眼总上斜(表1)。

  (一)治疗

  1.非手术治疗 von Noorden认为DVD随年龄增长有自愈倾向,故不主张对儿童患者早期施行手术。Duke-Elder、Jones等推荐作双眼视功能训练或戴三棱镜矫正。对DVD程度轻且不合并斜视并具有一定双眼视功能者,可行增强融合功能的训练;对DVD双眼上斜程度有差异者,即一眼轻度上斜,而另眼上斜较重,且为经常注视眼者可不予处理;如非注视眼为上斜程度重者,患者又不愿手术者,可采用压抑疗法配镜治疗,即应用戴正镜片的方法使经常注视眼的视力低于非注视眼,其目的是使上斜较重的眼变为注视眼,以此控制上斜,起到美容效果。对合并有屈光不正或弱视者均应给予矫正治疗。

  2.手术治疗

  (1)手术治疗原则:目前多数人主张手术治疗,但应遵循如下原则。

  ①如上斜程度轻,无碍外观者,则不需手术治疗。

  ②双眼上斜程度无差异者,则可同时行双眼上直肌等量减弱或下直肌等量加强术。

  ③双眼上斜程度有差异且双眼视力良好者,可先行上斜程度较重眼的手术,观察一段时间后,再做另眼手术,手术量应有不同。

  ④双眼上斜程度有差异合并一眼Bielschowsky现象者,如内转时出现明显上斜者,做下斜肌部分切除或后退,内转时出现下斜者,行上斜肌断腱或后退,然后观察一段时间,再根据上斜程度做上下直肌手术。

  ⑤合并其他斜视者,则先矫正明显的斜视,后做定量容易的肌肉。如水平斜视明显者。先矫正水平斜视,但DVD合并先天性内斜或婴幼儿内斜者、手术量要比一般内斜保守一些,以免发生过矫;DVD合并外斜者,若先矫正外斜,DVD会更明显,因此可同时矫正,外斜矫正量应多一些。对于DVD合并内、外斜视者,外斜手术量应为斜视角的1/2。如上斜视与水平位斜视程度相同时,先矫正上斜视,后做定量容易的水平斜视。如需做斜肌手术,应先做斜肌,后做上下直肌。

  ⑥Helveston综合征的手术,应根据DVD,A型斜视和斜肌亢进的明显程度按顺序进行手术。

  (2)手术方法:对DVD采用何种手术方法最佳,各家意见不一。综合国内外文献计有下列手术方法:

  ①上直肌后退术(Sargent,久保田伸枝等)。

  ②上直肌后退及下直肌截除术(秋谷,平田等)。

  ③上直肌后退加后固定缝线术(Sprague,Moore,Eggers和Knapp)。

  ④上直肌后退加下斜肌断腱术(Lyle,Wilkison,铃木等)。

  ⑤上直肌后固定缝线术(von Noorden)。

  ⑥下直肌截除术(Park,Noel等)。

  ⑦上斜肌加强术(Stegall)。

  ⑧下斜肌末端前移术(Kratz)。

  目前临床上采用上直肌减弱术为多(后退或后固定缝线),下斜肌末端前移术是Kratz1989年报道的一种新的DVD矫正术。

  (3)手术定量:DVD手术的定量主要根据第一眼位最大上斜程度来决定上直肌的后退量,但由于DVD上斜程度不稳定,单靠某一种检查难以得出准确斜度,故应用同视机检查,三棱镜检查,Bielschowsky试验和角膜映光法进行综合测定。

  (二)预后

  合并屈光不正或弱视者,应给予纠正治疗,以促进视功能恢复,预后良好。

  无需特殊实验室检查。

  1.视力检查 对于DVD的视力检查,由于其合并隐性眼球震颤,当遮盖一眼时即出现另眼震颤,注视眼不能固定,势必影响视力检查结果。所以检查本病的视力时应采取如下方法:

  (1)云雾法:即在非注视眼前置 4D~ 8D镜片使其视力低于检查眼,以免诱发隐性眼震。

  (2)间接遮盖法:即在非检查眼前置“L”型板检查。

  通过上述方法可以鉴别视力的减退系由隐性眼球震颤所致或原有弱视引发。

  2.眼位检查 临床上检查DVD眼位的常用方法有以下几种:

  (1)Richard法:即置底向下的三棱镜于斜眼前,然后进行交替遮盖,测量上斜的度数。

  (2)Krimsky法:即在注视眼前置底向上的三棱镜,逐渐增加度数,直至斜眼角膜反光点位于瞳孔中心,此三棱镜度即眼位偏斜度数,本法仅适用于偏斜眼固视不良者。

  (3)同视机检查法:用小度数融合画片,以交替亮灭法检查,熄灭时间相对长一些,便很容易观察到熄灭侧眼的上转及外旋运动。

  (4)凸透镜法:即于受检眼前置一 10D~ 20D凸透镜,使眼位分离,便可观察到受检眼的上转及外旋运动,本法可作为DVD与上隐斜的鉴别方法之一(图1)。

          可以合并水平性斜视,垂直肌麻痹或过强,头位异常等。斜视儿童常常有以下几种表现:阳光下喜欢眯起一只眼睛,是因为想排除偏斜眼引起的视力干扰;看东西时面部位置不正常,向左偏或向右偏,下颌内收或上抬,头向左肩偏斜或向右肩偏斜。患儿用这些头面部的改变来减少由于斜视引起的复视。长时间头面部位置的异常会形成斜颈、脊柱侧弯、面部发育不一致。每个父母都要留意观察子女的眼睛有无偏斜及斜颈。斜颈是斜视的一种表现,当然斜颈除了与斜视有关之外,还与颈部的肌肉发育不正常有关。因此发现孩子常歪着脖子

        预防:本病暂无有效预防措施。

        合理用眼,注意眼睛健康,做好眼科安全防护,减少和避免不良因素对眼睛的刺激及意外伤害,可以起到一定的预防作用。另外,早发现、早诊断、早治疗也是本病预防和治疗的关键。万一发病,应积极治疗,主动干预,防止并发症的出现。

1、宜吃含维他命A的食物。 2、宜吃含维他命B的食物。 3、宜吃含维他命C,钙、铁的食物。 4、宜吃素淡果品之类。 5、宜吃清润之品。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
胡萝卜 泥 含维他命A,属于特别有营养的一种蔬菜 绿、黄的蔬菜都可选择。
芝麻 含维他命B。对眼睛有很好的作用 鲜奶、小麦胚芽等食物都可选择。
红枣 含维他命A。对眼睛有明显的营养作用 建议每日几粒,熬粥服用。

1、忌吃辛辣肥甘滋腻之品。 2、忌食腥发之物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辛、甘、大热。 使病情加重。
小麻椒 性属温热,可以生内热 不利于疾病的早日康复。
辛热助火。会加重眼部病症 引起局部充血水肿