本文主題:股骨颈骨折专题 -- 股骨颈骨折的原因 股骨颈骨折的治疗方案

股骨颈骨折

  股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命延长,其发病率日渐增高,以50—70岁者为最多。因老年人骨质疏松,股骨颈脆弱,轻微跌倒即可发生骨折。该部位血运较差,若骨折处理不及时、不适当,都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死,创伤性关节炎,严重地影响老年人的生活。

  股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间,为人体承受剪力最大的解剖段。

  

 

  (一)发病原因

  造成老年人发生骨折有2个基本因素,内因骨强度下降,多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细,数量减少甚至消失,最后压力骨小梁数目也减少,加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1),均可使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。另外,因老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋部受到应力较大(体重2~6倍),局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下,或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤,偶有因过度过久负重劳动或行走,逐渐发生骨折者,称之为疲劳骨折。而青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤所致。另外股骨头的血运情况也是造成骨折不愈合和股骨头坏死的原因之一。

  (二)发病机制

  股骨颈骨折多发生于老年人,女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松,而女性活动相对较男性少,由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早,故即便受伤不重,也会发生骨折。Atkin(1984)84%的股骨颈骨折病人,有不同程度的骨质疏松,Barth等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时,取下股骨内侧皮质进行组织学观察,与对照组相比,发现骨单位明显减少,哈弗管变宽。Frangakis研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中,50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中,100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为,尽管不是惟一的因素,骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素,甚至有些学者认为,可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。

  大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微,年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为损伤机制可分为2种:①跌倒时大粗隆受到直接撞击。②肢体外旋。在第2种机制中,股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定,股骨头向后旋转,后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。此种情况下,常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大,暴力延股骨干直接向上传导,常伴软组织损伤,骨折也常发生粉碎。

  股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命延长,其发病率日渐增高,以50—70岁者为最多。因老年人骨质疏松,股骨颈脆弱,轻微跌倒即可发生骨折。该部位血运较差,若骨折处理不及时、不适当,都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死,创伤性关节炎,严重地影响老年人的生活。

  股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间,为人体承受剪力最大的解剖段。

  

 

  在鉴别诊断方面,本病最主要是要与股骨粗隆间骨折相鉴别。

  股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势,临床表现大致相同,两者容易混淆,应注意鉴别诊断,一般说来,粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显,疼痛亦较剧烈,都比股骨颈骨折严重;前者的压痛点多在大粗隆部,后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。

  (一)治疗

  稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者,可根据情况给予非手术疗法,如外展位牵引或穿用“┻”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人,为避免长期卧床所引起的各种并发症,也可考虑做闭合复位内固定。

  移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法:

  1.牵引复位 采用胫骨结节骨牵引(1/7体重),在1~2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°,如有向后成角,可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。

  2.闭合复位内固定 对术前已通过牵引使骨折复位的患者,可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位,在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位,以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类:

  (1)单钉固定:以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法,但由于安放过程中损失骨量较大,且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力,现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定,该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段,不能越过骨折线,否则将失去加压作用。

  (2)滑动式钉板固定:由固定钉与侧方的带套筒钢板组成。优点是有利于保持骨折端的紧密接触,更常用于股骨转子间骨折。

  (3)多钉固定:一般采用3枚,针径较细,总体积小于单钉,故对骨的损伤较小(图6)。多钉固定可以通过合理布局,分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移,以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉,该钉表面有螺纹,外径4mm,使用时在套管保护下,用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成,内径4.2mm,长5~7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露,待螺纹钉钻入后,再将套管由尾端退出,以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉或筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行,第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm,钉与股骨干纵轴呈145°~160°角,紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1~1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉,其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力,另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7)。术后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位,术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时,可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外,近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术,因操作简易,尤适用于年迈病例。

  治疗方法选择新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。

  ①股骨颈基底骨折:不完全骨折及外展嵌插骨折,可采用皮肤牵引或骨牵引。

  ②股骨颈中段骨折:可行单钉、多针或加压内固定。

  ③股骨颈头下型骨折:此类愈合困难,常发生坏死,对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者,宜选择多枚针或加压钉内固定。

  ④儿童股骨颈骨折:儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针,经皮穿针内固定,损伤较少,术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。

  ⑤股方肌蒂骨瓣移植术:术前先行胫骨结节骨牵引1周,以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头,将骨折复位,沿股骨颈长轴凿一骨槽,将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内,在股骨大粗隆以下的股骨外侧,直视下插入加压钉或多枚针固定。

  ⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折:可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。

  手术显露股动脉,直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心,设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,用盐水纱布包绕骨块待用。

  3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定,常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。

  4.髋关节置换术 人工股骨头置换术的手术指征为:

  (1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。

  (2)闭合复位失败。

  (3)股骨颈病理性骨折。

  (4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。

  (5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松,内固定难以保持稳定。

  注意事项:

  ①严格手术适应证:对上述(5)中病例行人工股骨头置换术,失败率相当高,此时应选择骨水泥型人工股骨头。

  ②手术按要求进行:对年迈体弱者,可选择侧后方髋关节人路,有经验的医师多可在半小时左右完成手术,但术中注意切勿伤及坐骨神经。为加强股骨头的稳定性,亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式。

  ③必要时可行全髋关节置换术:如髋臼侧也有病损,如原发或继发性骨关节炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者,应选择全髋关节置换术。

  (二)预后

  预后良好。


  无相关实验室检查。

  最后确诊需要髋正侧位X线检查,尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线,当时可行CT、MRI检查,或者等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来。因此,凡在临床上怀疑股骨颈骨折的,虽X线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插骨折处理,3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤,此时常发生于青年人,由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折,因此对于这种病人一定要注意髋部检查。

  一、在检查方面,查体可发现患侧大粗隆升高,表现在:

  1.大粗隆在髂一坐骨结节联线之上;

  2.大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片,可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

  二、本病的辅助检查多利用X线检查,按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折。这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线。致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插,而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。

  1、嵌入型股骨颈骨折无明显错位,通常股骨颈可见模糊的致密骨折线,局部骨小梁中断,局部骨皮质出现小的成角或凹陷,股骨干的外旋畸形小明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于骨折发生时外力作用的不同,股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显,或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离,或股骨干外旋明显时,提示骨折不稳定。

  2、错位型股骨颈骨折较常见,亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角,股骨干外旋向上错位,骨折线分离明显。

  本病常见的并发症有以下的一些情况:

  1.骨科早晚期一般并发症:

  包括骨盆骨折、关节脱位、内脏损伤、其他处骨折、大出血、休克等。

  2.特殊并发症:

  包括股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。

  骨折的同时有可能损伤这些血管,造成股骨头坏死,或骨折不愈合。这些

  最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。

  1.延迟愈合和不愈合 股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合,应诊断为延迟愈合。股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄、骨折移位程度、骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关,不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术,头坏死或已有移位者应做人工关节置换术。

  2.股骨头缺血性坏死 骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者,不必急于手术。可令其保持正常生活,防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现骨关节炎症状的患者,可服用中药或非甾体消炎药。疼痛与功能障碍明显加重后,需考虑全髋关节置换术。

  目前对本病尚无有效的预防措施,对本病的预防重点在防止并发症的发生上。主要是提倡早期无创复位。遵循早期无创伤的解剖复位,选择合理有效的内固定器材及方法,减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合,恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复,避免股骨头坏死的发生。

1宜吃活血的食物; 2宜吃高钙的食物; 3宜吃优质蛋白食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
红糖 股骨颈骨折容易缺血坏死,患者宜喝红糖促进血液的循环,促进股骨头血液的供应,有利于股骨头骨折的恢复。 每天泡水喝350-500毫升为宜。
鲫鱼汤 鲫鱼汤含有丰富的钙离子,为股骨头坏死患者提高丰富的钙离子,有利于骨折的恢复。 每天250-380克为宜。
牛奶 牛奶富含优质蛋白质,以及人体必需的矿物质元素,有利于肠道对营养物质的吸收,增强免疫力,促进骨折的恢复。 每天350-500毫升为宜。

1忌吃油腻的食物; 2忌吃辛辣刺激的食物; 3忌吃产气的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
小麻椒 由于股骨颈骨折的患者需要较长时间卧床休息,肥肉含有较多的油脂类食物,容易滋养细菌,容易导致感染,患者食用肥肉后不利于骨折的恢复。 宜吃清淡低脂的食物。
辣椒 辣椒刺激性比较大,容易刺激血管神经,容易导致股骨颈骨折受限制,不利于身体的恢复。 宜吃清淡的食物。
洋葱 洋葱是属于容易产气的食物,容易导致卧床的患者腹部胀满加重,不利于肠道的蠕动,减少对肠道营养物质的吸收,不利于身体的恢复。 宜吃清淡不产气的食物。