本文主題:胰腺外伤专题 -- 胰腺外伤的原因 胰腺外伤的治疗方案

胰腺外伤

  胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保护,因而受伤机会较少,故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道。胰腺损伤占人群的0.4/10万,占腹部外伤的0.2~0.6%。战时胰腺损伤多为穿透伤,往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3:1。在一组1984例胰腺外伤中,穿透伤占73%,闭合伤占27%。

  在交通意外中,尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中,汽车骤然撞于物体上,其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上,导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落,腰部呈过度层曲,同时双侧肋弓极度内收,瞬间一个暴发力,挤压于胰腺上,造成胰腺不同程度的损伤。

  胰腺损伤的部位,随外力的方向而异,以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方,则胰头部易被挤压,同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤,此类损伤后果严重,死亡率甚高可达70~80%;当外力直接作用于上腹中部,则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂,并合并有肠系膜上动脉损伤;外力作用于脊柱左侧方,胰尾常易受伤,此时多伴有脾破裂。

  胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤,往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点——进行性,没有足够的认识。

  胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保护,因而受伤机会较少,故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道。胰腺损伤占人群的0.4/10万,占腹部外伤的0.2~0.6%。战时胰腺损伤多为穿透伤,往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3:1。在一组1984例胰腺外伤中,穿透伤占73%,闭合伤占27%。

  1.脾破裂:脾脏被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方,尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血,可分为外伤性破裂和自发性破裂。

    2.肝破裂:肝破裂是腹部创伤中的常见病,右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面,容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时,受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克,并因胆汁漏入腹腔,引起胆汁性腹膜炎和继发感染。

  一、胰腺损伤的急诊处理

  胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎,继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量,并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否,不应等待,应立即手术。若伤情重笃出血量大,应边抗休克边进行手术,不可等待血压回升再手术。

  (一)胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则,从而导致治疗失败。

  1.胰腺损伤伴周围大血管伤,伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管,予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血,亦不可缝扎(特别是深部缝扎),以免损伤大的胰管。

  2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。

  3.合理切除损伤的部位,减少对内、外分泌功能的影响。

  4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

  5.正确地应用内、外引流。

  6.防止并发症,如胰瘘、胰腺囊肿形成。

  胰腺深在,为横行的长条状,自十二指肠直达脾门,故手术切口不当将给手术探查带来极大不便,有时因暴露不良,而遗漏损伤部位。

  胰腺手术切口甚多,若系探查,则以上腹正中切口为宜。诊断明确者,则可选用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可将胰腺的头、体、尾完全显露,显然这两种切口显露良好,但腹壁破坏大,手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口,亦可完成对整个胰腺探查要求。

  (二)不同类型胰腺创伤的急诊处理:

  1.胰腺挫伤

  可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤,所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤,可采用卷烟引流加双套管引流,若引流管无胰液渗出,几日后即可拔管,即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内,亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤,不予以引流是不妥的,因小的包膜破裂,即使是经过细致的探查也可遗漏,特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。

  2.胰腺断裂

  胰尾部断裂多无争议,将远端切除,近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂若行胰管吻合是不妥的,因胰管的吻合不易正确,常易发生胰瘘、狭窄等并发症,故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生,亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足,又因不做肠道吻合,从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量(密度)胰尾多于胰头、胰体部,但切除80~90%的胰腺,一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加(至肠系膜动脉右侧),则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时,术后应给适当的胰岛素,以防因剩余的少量胰腺细胞(胰岛)大量分泌胰岛素而致变性。

  胰腺部分切除后,残留胰腺有无再生能力,结论与肝脏不同,其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠试验的结果,用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂(FOY-305),它能通过增加内源性缩胆囊素(CCK)的释放机制,刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后(66%远端切除),经管饲FOY-305刺激,胰腺可出现明显的再生能力,其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天,即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段,但它对胰腺次全切除后,急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗,提出了一个新领域的启示。

  3.胰头部损伤

  胰头部损伤处理困难,仅行引流则将失败,若将断裂的尾侧段切除,将发生胰腺功能不全,故这两种处理方式均为不妥。其正确的处理原则是:①仅系挫裂伤,可将该处与空肠吻合;②已断裂,应将十二指肠侧断裂闭合,远段胰腺残面与空肠吻合,以保留胰腺功能,亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间,行双断端空肠吻合,保留胰腺功能;③损伤距十二指肠甚近,或并有十二指肠破裂,应连用十二指肠一并切除,远端胰腺断面与空肠吻合。

  4.胰头合并伤

  胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见,亦可合并下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。

  胰头挫伤及十二指肠破裂,可采用胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指导肠造瘘、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造瘘,即将十二指肠“憩室化”(图1),并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流,胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。但亦有人持不同看法,认为只将损伤处修补,并用空肠造瘘及深静脉高价营养(全胃肠道外营养TPN)即可。

  胰头损伤常合并胆道损伤,尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者,要做术中胆道造影,以了解胆总管的情况。对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查,以免遗漏。

  胰头、十二指肠切除,是破坏性较大的手术,不可轻易使用,一般应在下列情况下方可施行:①胰头严重损伤或胰管断裂,不可能与肠道吻合者;②十二指肠严重挫裂伤、边缘不整齐,或破裂较长,或已波及乏特壶腹而难以修复者;③胰头损伤合并门静脉破裂者;④胰腺从十二指肠撕脱者。

  关于胰头部挫裂伤行胰十二指肠切除后,残留胰腺是否需要做胰腺断端与空肠吻合问题,有人与常规的Whipple氏手术进行了比较。作者认为胰十二指肠切除后行胃空肠、胆道空肠重建,而不做胰腺管与空肠吻合,将残留胰腺的断面胰管结扎,在其周围放置外引留即可,经过两组比较,作者认为在死亡率及并发症上,无明显统计学的意义,而且在病人严重创伤时,仅行胰管结扎而不行胰管空肠吻合,手术较简便,病人易于接受。

  临床上经常遇到胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主的病例。在处理过程中仍要二者兼顾。胰头挫伤处在其周围放置引流即可,应着重处理损伤的十二指肠,若十二指肠系单纯破裂,则可采取下列几种方法处理:①单纯缝合加胃和高位空肠造瘘;②单纯缝合加胃空肠吻合;③空肠浆膜层补合;④带蒂开放回肠修补破裂的十二指肠等。术式的选择当视十二指肠破裂的程度而定。

  近年来有人报道用纤维蛋白胶(Fibrin Gule)封闭胰腺损伤部位,取得好的效果。15例经用纤维蛋白胶封闭后,术后均未见有胰瘘、胰腺脓肿或假性胰腺囊肿发生。

  纤维蛋白胶封闭术、胰管结扎术两者虽有人报道,但由于病例数较少,若广泛地应用于临床尚需进一步蹉商。

  胰腺损伤或胰腺切除术后,胰腺床或胰腺周围的引流十分重要。正确的使用引流不仅仅减少了感染,更重要的是把胰酶引出,以免胰酶对周围的血管和周围的器官进行“消化”。胰腺切除后因引流不当导致的因胰酶消化而发生的大血管糜烂出血、皮肤被消化常有报道,必须引起临床医生高度的重视。也可以说引流妥当与否直接关系到胰腺创伤与手术治疗的成败。引流要遵循的原则是:①引流要充分;②避免逆行感染;③引流管的刺激性要小,软硬要适度;④引流管要保持适应的负压;⑤拔除引流管的时间要得当,并应逐步退出的方法。这样方能使损伤的胰腺周围形成一个“干”的环境,将并发症减少到最低限度(图2)。

  胰腺损伤时引流物放置的位置,必须从胰腺损伤的病理角度着眼。由于胰腺损伤后(如挫伤),在探查时可能“伤情不重”,但随着时间的推移,挫伤处胰腺被胰液进行自我消化。因此,一个挫伤的胰腺应将引流物放置于挫伤处,而且在胰腺的上、下、后侧适当游离后放置刺激性小又能达到充分引流目的的引流物。

  引流物的选择:常用的引流物如烟卷引流;Penrose引流;血浆管引流;双套管引流以及双套管闭式引流等。烟卷引流、Penrose引流的弊端已众所周知不予讨论。双套管引流可使并发症大幅度的减少,能达到充分引流之目的,但其最大的缺陷是细菌可通过开放的套管,以造成逆行感染。而双套管闭式引流,则不存在逆行感染这一问题。从文献报道结果看,两者的引流作用无明显差异,而闭式双套管引流又克服了逆行感染之缺陷。

  术后过早的拔除引流物是不当的,一般引流管放置的时间要长些,即使术后引流不多也不应过早的拔除。通常引流时间不少于5~7天。若胰腺断面及胰床引流管引出的液体含淀粉酶较高,则拔管时间应更长些,及至无液体流出,逐步退出引流管,不应一次性拔除。

  胰头十二指肠切除后,胰空肠吻合在胰腺管内的支撑引流管,术后1~3天引流出的胰液量较少,待3~5天后一般每天50ml左右,若无胰液引出应予以调整。胰液的引出是保证吻合口愈合的先决条件,不可忽视。

  胰腺损伤后由于手术中体液的丢失、胃肠减压、胰床胰腺断面的渗出、胰管内胰液的丢失等,体液丧失量很大。每日输入5000~7000ml液体有时尚难以维持正常的血容量。故术后3~5天内应在CVP的监视下输液,并定时测定尿量、比重等。按测得的电解质值予以相应补充。为养活胰液的分泌,术后除持续胃肠减压、全胃肠道外营养,持续应用抑制胰腺分泌药物。在禁食的阶段每日需给以足够量的蛋白质、各种维生素以及微量元素。

  二、胰腺损伤常见并发症的治疗

  并发症:如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。这些并发症可发生在胰腺损伤后数目、数月至数年。因此,治疗中决不可忽视这些问题。

  1.大出血:大出血多因胰腺损伤后,外溢的胰液未能及时引出体外,则胰酶消化腐蚀其周围的大血管,致使血管管壁溃烂发生大出血,往往难以处理,手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态,不易结扎,即使暂时缝扎将血止住,若不能彻底地将胰液引出体外,仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然——加强引流,使胰腺周围处于“干”的环境。

  2.胰腺脓肿:防止的办法仍然是加强有效的引流,将坏死组织引至体外。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状,并有不同程度的体温升高,此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成。通过胰腺血流动力学造影(Dynamic Pancreatogrophy),以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给人造影剂,测胰腺内造影剂的密度,并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度,胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致,密度>50Hu。当胰腺有坏死时密度均<50Hu。另外,注入造影剂后主动脉密度增加3倍,而胰腺仅增大2倍,坏死区尤低,两者之比小于30%。

  3.胰瘘:其治疗方法可分为局部与全身治疗。局部治疗主要是加强引流。全身治疗:一方面是补充水、电解质及各种营养物质,并通过体液途径减少胰液分泌。

  TPN给外瘘病人提供了禁食时体内代谢所需的热量和营养物质,维持体内的平衡。TPN中的高渗葡萄糖可以通过提高血浆渗透压而抑制胰腺外分泌。氨基酸输入30分钟后胰蛋白、HCO3-浓度均明显下降,胰液量可减少60%。输入脂肪乳以往认为可以提高(促进)胰液外分泌,但近年研究发现输入脂肪乳对胰腺外分泌无何影响。给以TPN时胃肠道处于“休息”状态,减少肠道饮食对胰腺外分泌的刺激作用。

  生长抑制素八肽(Sandostatin)是一种肽类激素,它广泛分布于中枢神经系统、胃肠道和神经内分泌器官,具有多种抑制功能。生长抑制素能显著减少胰腺外分泌量。其机制可能是直接(或间接)抑制胰外分泌。经研究发现,胰腺细胞膜表面存在生长抑制素受体,此受体与生长抑制素有强的亲合力,两者直接结合从而抑制细胞腺苷酸环化酶的活性,养活细胞内的cAMP的合成,减低胰腺外分泌。生长抑制素反可通过抑制分泌素和缩胆囊素,从而抑制胰腺外分泌。生长抑制素又可减低迷走神经的活性,减少乙酰胆碱的释放,继而抑制神经性胰腺外分泌。

  胰酶的反馈作用:口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道5例使用胰酶合剂后,胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降,治疗后1~12天胰液停止流出,窦道愈合。

  胰腺外瘘通过TPN、生长抑制素、胰酶反馈作用以及局部加强引流,绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘,通过造影发现瘘是来自胰腺管,其近端又有明显狭窄或不通畅者,经过3~4个月的姑息的治疗,待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。

  1.实验室检查:血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸(poly-(c)-specifi RNAase)、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等,这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。

  2.B型超声及CT检查:可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的,因此,影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。

  3.腹腔灌洗或腹腔穿刺:胰腺损伤的早期,腹腔内液体可能很少,穿刺往往阴性。因此,除掌握好腹腔穿刺时间外,多次穿刺方能达到明确诊断。

  胰腺损伤后,虽然做了较为合理的处理,死亡率仍然很高,因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡,往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出现并发症:如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

  1.大出血:是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一,往往因难以救治而死亡。

  2.胰腺脓肿:较少见,往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死,进一步形成脓肿。

  3.胰瘘:是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20~40%,以胰头挫伤发生率最多。

  本病是由于在外力本病是由外伤引起,故目前尚无预防措施。在交通意外中,尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中,汽车骤然撞于物体上,其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上,导致胰腺受伤,故应当注意行车安全,佩戴但全带。有时当人体自高处坠落,腰部呈过度层曲,同时双侧肋弓极度内收,瞬间一个暴发力,挤压于胰腺上,造成胰腺不同程度的损伤,所以高危工作者应当十分注重这个问题。

1、多食新鲜蔬菜和水果,补充充足维生素; 2、多食富含优质蛋白质的食物,增强身体抵抗力; 3、多食清淡易消化的流质饮食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
草莓 草莓味甘、酸,性凉,归肺、脾经。具有润肺生津,健脾,消暑,解热,利尿,止渴的功效;主治风热咳嗽,口舌糜烂,咽喉肿毒,便秘,高血压等症。 干咳无痰,日久不愈时,可用鲜草莓6克与冰糖30克起隔水炖服,每日3次;
蓝莓 蓝莓浆果可以增强对人体对传染病的抵抗力。 如在当地农场购买了大量的蓝莓,把其放在烘烤板或托盘的单层内冷冻几小时,确定它们已冻结后,移入一密封容器内,存于冷藏至需要时再取出,至少可存入1年。
鹌鹑蛋 鹌鹑蛋含蛋白质、脂肪、碳水化合物、多种维生素和钙、磷、铁等矿物质。 鹌鹑蛋一般要先煮熟,然后剥掉外壳,再与其他食材搭配做成菜肴。

1、忌辛辣、刺激性食物; 2、忌油腻、煎炸类食物; 3、忌过咸、生冷饮食; 4、忌吸烟酗酒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
油饼 腻、煎炸类食物。 不利于疾病的恢复和治疗。
腌萝卜条 过咸的腌制菜。 不利于疾病恢复。
冰淇淋 生冷饮食。 不利于疾病。