本文主題:先天性脊柱裂专题 -- 先天性脊柱裂的原因 先天性脊柱裂的治疗方案

先天性脊柱裂

  先天性脊柱裂包括一组疾病,是小儿椎管发育过程中产生的各种异常表现,定义为躯干中线间质、骨、神经结构融合不全或不融合。其表现形式多种多样。由于MRI的产生以及对该病认识的不断加深,已弄清很多种类型。目前国内分类方法很多,各家说法不一,给诊断、治疗以及交流带来困难。为此,我们复习国外有关文献,将国外先天性脊柱裂近期分类及手术治疗现状作一介绍。

  主要是在胚胎期发育发生障碍所致,关键在于椎管闭合不全。

  支撑人体的脊柱是由26块脊椎骨连接组成的,脊柱中央的管腔称为椎管。该管内包有脊膜、神经及脊髓等组织,如椎管先天性发有异常,则可椎管闭合不全,称为脊柱裂。此症多见于腰骶部,偶见于胸段,裂开处多在脊柱后面,少数可位于前方,正常人有20~25%有脊拄裂,有的病人腰背部皮肤上有一撮长毛、血管痣或酒窝样凹陷,并可在该处摸到凹陷。脊柱裂病人大多无临床症状,偶在体检时才发现,此型称为“隐性脊柱裂”。

  先天性脊柱裂包括一组疾病,是小儿椎管发育过程中产生的各种异常表现,定义为躯干中线间质、骨、神经结构融合不全或不融合。其表现形式多种多样。由于MRI的产生以及对该病认识的不断加深,已弄清很多种类型。目前国内分类方法很多,各家说法不一,给诊断、治疗以及交流带来困难。为此,我们复习国外有关文献,将国外先天性脊柱裂近期分类及手术治疗现状作一介绍。

  显性脊柱裂

  由于患儿体表上的畸形,早期即为家人或助产士所发现。

  根据临床表现,脊柱X线摄片课件棘突、椎板缺损,穿刺囊腔抽到脑脊液,诊断即可确立。MRI检查可见到膨出物内的脊髓、神经,并可见到脊髓空洞症等畸形。

  本病的皮肤改变需与先天皮毛窦鉴别,后者窦道的管壁由皮肤组织构成,窦道长短不一,短者呈盲管状,长者可深达椎管,可引起感染或并发肿瘤。

  隐性脊柱裂

  80%以上病例临床可无任何主诉,也无阳性体征,多在体检时偶然发现。

  某些隐性脊柱裂患者在成长过程中,排尿障碍日趋明显,直到学龄期仍有尿失禁,这是终丝在骨裂处形成粘连紧拉脊髓所产生的脊髓栓系综合征。MRI可见脊髓圆锥下移,终丝变粗,横径在2mm以上。

  某些类型(如浮棘)因腰骶部结构发育不良,容易出现腰肌劳损等慢性腰痛症状,压迫局部可有痛感或下肢神经放射症状,尤以腰椎过度前屈或后伸时最为突出。确诊需依据正为X线平片或CT检查。

  手术指征及手术时机的选择

  现在认为先天性脊柱裂当脊髓受到异常牵拉,局部缺血、缺氧,可造成神经机能障碍而产生一系列临床症状,称脊髓栓系综合征。临床可有各种不同的表现,如下肢感觉运动障碍、步态异常、足畸形、大小便功能障碍及背部或下肢疼痛等。脊髓栓系综合征的病因可分为原发性及继发性,原发性为脊髓胚胎发育畸形造成对脊髓的牵拉压迫,如脊髓纵裂、终丝牵拉、硬脊膜内脂肪瘤及脊髓脊膜膨出等;继发性为脊柱手术后椎管腔瘢痕或束带粘连、蛛网膜炎症后粘连等。

  Reigel认为脊髓栓系综合征患者每天的站、坐、弯腰等各种运动都有加重脊髓损伤的潜在危险。Tani,Schneider等学者通过动物实验及手术探查,发现脊髓循环障碍是本病发病机理,手术行栓系松解后,远端脊髓血流量显著提高。因此,多数学者认为脊髓栓系综合征应该手术治疗,并且手术越早越好。Satar等[18]认为此病是呈进行性发展。他通过儿童组与成人组手术效果的比较,得出儿童组比成人组手术效果好的结论。Vesna等认为对于无临床症状的脊髓栓系患者也应该手术,以阻止神经进一步变性。

  然而,有些学者通过临床观察,发现许多未手术患者长期随访,症状并无加重,而手术的患者,有的术后症状有改善,有的无变化,而有的症状反而加重。因此,他们认为手术指征的掌握应严格,脊髓栓系不能视为手术唯一指征。只有对神经症状进行性加重的患者考虑手术才较为妥当。对无症状的患者更不宜手术。

  手术方法

  脊髓栓系的手术方法因病因不同而不同,原则上是切除病灶,解除脊髓的牵拉,栓系。如终丝牵拉征手术时只需将变性的终丝切断1 cm即可解除脊髓的牵拉。脊髓纵裂的手术方法是切除异物,松解异物对脊髓的牵拉。脊髓积水手术仍采取分流术,尚未看到新的治疗方法。有关脊髓脊膜膨出,目前流行的做法仍是将 粘连牵拉的脊髓从膨出的硬脊膜囊上分离下来,放入椎管腔内,彻底游离脊髓,解除牵拉,修剪多余硬脊膜,用硬脊膜或补片扩大缝合硬脊膜囊。Ois等提出脊髓脊膜膨出治疗时还应考虑以下几点:缺损的范围和平面、有否严重的脑积水、有否感染以及是否伴有其他脏器畸形。

  囊性脊柱裂几乎均须手术治疗。如囊壁极薄或已破,须紧急或提前手术,其他病例以生后1~3个月内手术较好,以防止囊壁破裂,病变加重。如果囊壁厚,为减少手术死亡率,患儿也可年长后(1岁半后)手术。手术目的是切除膨出囊壁,松解脊髓和神经根粘连,将膨出神经组织回纳入椎管,修补软组织缺损,避免神经组织遭到持性牵扯而加重症状。对脊膜开口不能直接缝合时,则应翻转背筋膜进行修补。包扎力求严密,并在术后及拆除缝线后2~3日内采用俯卧或侧卧位,以防大小便浸湿,污染切口。

  对于长期排尿失常或夜间遗尿或持续神经系统症状加重的隐性脊柱裂,仔细检查后,应予以相应的手术治疗。手术的目的是切除压迫神经根的纤维和脂肪组织。

  对于出生时双下肢已完全瘫痪及大小便失禁,或尚伴有明显脑积水的脊髓脊膜膨出,手术后通常难以恢复正常。甚至加重症状或发生其他并发症。

  早期认识此病和早期治疗是治愈该病的关键。脊柱裂合并脊髓拴系的患儿,小儿时一般没有症状,但是随着身体的发育,拴系的脊髓受到牵拉,从而出现相应的症状。研究表明,一旦出现运动功能的障碍,如肢体的无力和麻木等,只有约45%的患者恢复正常;一旦发生尿失禁,只有12%的患者恢复正常。因此一旦发现脊髓拴系,无论有无症状都要手术治疗。我们正在加大普及和宣传相关方面的临床知识,使患者家属在患儿刚刚出生时就认识到后背部的包块、血管痣、皮肤凹陷和多毛等并不是现象表面,可能存在椎管内的脊柱和脊髓先天畸形。应该早作检查,近早手术,切勿在出现明显症状后再匆忙手术,可能会后悔终生。随着现代麻醉和神经重症监护的重大进步,目前患者年龄并不是制约手术的问题。

  1.有骨梁存在,在X线片上可发现椎体背面有相应的骨质改变。

  2.脊髓造影或碘水脊髓造影。

  3.CT扫描及MRI。

  (一)隐性脊柱裂 在常规摄片中的发现率可高达10%以上。多数无症状,少数有局部酸痛与不适感。椎板缺失区邻近皮肤可有色素沉着、皮下脂肪瘤、一丛毛发或一个内藏毛发的小凹,后者可能有管道通向深部--皮窦(道)。少数病人的终丝或马尾神经粘着于椎板缺失区,或有异常纤维组织伸入椎管内。随着年龄增长,脊髓上移,脊髓圆椎或马尾神经受牵拉或压迫,逐渐出现尿急、遗尿等括约肌功能障碍,下肢远端肌力减退与营养障碍。原无症状的病人可在某次剧烈活动或意外撞击后出现急性马尾综合征:膀胱功能障碍、阳萎、下肢麻木和足下垂等。合并先天性皮窦者,细菌可经窦口侵入椎管引起各种急或慢性椎管内感染和化脓性脑膜炎,后者有反复发作倾向。

  最常见于脊柱腰骶段。隐性脊柱裂一般仅有1至几个椎体的椎板缺损,脊膜大多完整。少数病人有异常纤维组织自皮下伸入椎管,与脊膜甚或椎管内神经组织粘着。有的合并表皮外胚层发育异常--先天性皮窦。脊膜膨出为脊膜呈囊状由椎板局部缺失处膨 出。

  (二)脊膜膨出 占显性脊柱裂的3%~4%。脊髓及神经根通常不受累。在大哭及咳嗽时脊膜膨出处出现搏动。在膨出的脊膜囊内如含有少数神经根,则病人有不同程度肢体瘫痪和括约肌功能障碍。部分病人由于脊髓下端被粘连固定,在脊柱长度增加时,脊髓不能相对上移,出现圆椎-马尾神经功能障碍或原有症状逐渐加重。

  (三)脊髓脊膜膨出 占显性脊柱裂90%以上。发生病变节段的脊髓功能严重障碍,包括肢体瘫痪、感觉缺失、大便失禁和神经源性膀胱症状。多数病儿伴脑积水,这是由于在胚胎发育过程中脊柱长度增加时,脊髓下端被粘连固定于椎管下端,导致部分延髓和小脑组织被向下拉出颅腔,穿过枕骨大孔疝入椎管内(Arnold-Chiari畸形),从而妨碍脑脊液流通,引起脑积水

  1.预防:

  脊柱裂是神经管畸形的一种,以脊膜或脊髓通过未完全闭合的脊椎疝出或暴露于外为特征的先天性畸形。神经管畸形是胚胎发育时神经管缺损所导致的畸形,严重者可出现骶神经受损,下肢运动障碍、大小便失禁甚至瘫痪,感染者可导致脑瘫。是不可逆的。在20世纪90年代以前我国新生儿神经管畸形发生率为2.3‰-2.8‰,占世界新生儿神经管畸形的1/4-1/3,是发生率最高的国家。90年代后期,人类发现了先天性神经管畸形产生的原因――怀孕妇女体内缺乏名为"叶酸"的营养素。我国从90年代以后推广孕期保健,并针对神经管畸形制定在怀孕前3个月开始至孕后3个月口服叶酸的方案,并根据孕期"B"超及孕母血清与羊水中甲胎蛋白的测定,可以在孕早、中期筛查出神经管畸形,此举大大降低了神经管畸形率的发生。

  2.其他注意事项:

  1)隐性骶骨脊柱裂的合并症是发育期导致脊髓拴系损其马尾神经。

  2)脊髓脊膜膨出可合并脑积水。病儿的手术生存率,近来已达80~93%。损害部位越高,存活率越低。手术死亡病例的70%发生在术后头两年。死亡原因中,脑室炎占24~45%,脑积水及分流术并发症占19~30%,肺炎占22%,肾脏并发症占11%。

  3) 脊髓裂或脊髓膨出极易引起脑膜炎,患儿常难以继续生存。

1.宜吃含有钙质丰富的食物; 2.宜吃含有蛋白质丰富的食物; 3.宜吃含有维生素D丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鱼肝油 含有丰富的维生素D,能够促进组织对钙质的吸收,从而促进软化的脊柱裂发生骨化,增加骨骼的硬度。 每日维生素D摄入1000个单位左右为宜。
牛奶 含有丰富的蛋白质、氨基酸、不饱和性的脂肪酸,能够增加组织的免疫功能,促进本病合并脊柱裂炎症的修复。 500毫升,直接食用。
淡水鱼 含有丰富的蛋白质,能够增加组织的免疫功能,具有抑制机体的炎症反应的作用。适宜本病患者多吃。 500g清蒸食用。

1.忌吃含有碳酸丰富的食物; 2.忌吃具有脱钙作用的食物; 3.忌吃酸性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
柠檬 含有柠檬酸,具有一定的溶解钙质的作用,性味偏寒,吃的过多,可诱发腹泻,从而增加钙质从胃肠道内的丢失。 宜吃甜味的车厘子或者甘蔗。
碳酸饮料 含有大量的碳酸,能够喝钙质一起结合形成一个不可溶解的盐分沉淀,不利于钙质的吸收利用。 宜吃果汁等饮料。
酸枣 属于酸性的食物,能够增加机体的免疫负担,不利于本病功能的恢复。 宜吃甜枣,或者冬枣。