本文主題:不稳定型心绞痛专题 -- 不稳定型心绞痛的原因 不稳定型心绞痛的治疗方案

不稳定型心绞痛

  不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件,是急性冠状动脉综合征的重要组成部分,是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

  引起心绞痛的病因包括:①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上);②冠状动脉痉挛,如变异型心绞痛;③冠状动脉其他病变:如炎症、栓塞或先天畸形;④非冠状动脉病变:如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速;⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中,最重要的是冠心病,即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。

  不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)是一种冠心病的急性心脏事件,是急性冠状动脉综合征的重要组成部分,是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

  对于以急性胸痛之症状首诊的病人,与下列疾病鉴别:

  1.急性心肌梗死 本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长,常常在30min以上,且程度更严重,还有其他许多并发症状,但主要鉴别点是有ECG的动态演变和在起病6~12h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化。本病的预后更差,尤其是出现严重并发症时。

  2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛,坐立不安,硝酸甘油不能使之缓解。体检可发现脉搏不对称,四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音。发作时ECG无变化,心肌酶正常。本病的确诊方法是TEE和磁共振成像技术。


  不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率,为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定或氯吡格雷代替,应用噻氯匹定时需定期监测WBC,因有引起中性粒细胞减少的危险。

  强化治疗几小时内就应控制住患者的症状,如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗。主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷,升高了舒张压,而舒张压是冠脉血流的驱动力,通常可缓解连续的心绞痛,可用作诊断性心导管检查的心脏支持。心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行,对内科治疗反应差的患者应行血管造影术,以判明相关病变。


  1.心电图检查

  (1)常规心电图 ST段压低或升高和(或)T波倒置,常呈短暂性,随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST-T改变持续6小时以上,则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可无改变。

  (2)动态心电图 连续24小时以上的心电图监测,多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变,有 85%~95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化,也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

  (3)运动心电图 适用于症状已稳定或消失的患者,常用于判断不稳定型心绞痛的预后。静息心电图正常,运动试验亦阴性者,5年存活率>95%;静息心电图正常,运动试验亦阴性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低;运动试验出现缺血型ST-T改变,心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者,则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。

  2.超声心动图检查

  显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者,提示预后不良。放射性核素心肌显像检查,可确定心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失,表示心肌处于血流低灌注状态。

  3.心导管检查

  冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变,其中约半数为三支冠状动脉病变,但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者,则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重,斑块破裂和(或)部分血栓溶解,多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和(或)血栓形成。

  4.实验室酶学检查

  可有血胆固醇增高,心肌酶学检查无异常改变。


  不稳定心绞痛患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。另发生急性心肌梗死和猝死。不稳定型心绞痛易引起心律失常,原因是冠状动脉痉挛,血管突然闭塞。心肌缺血及血流再灌注后形成复极不一致的折返和心肌电不稳定,由于冠状动脉急性闭塞血流中断,引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发性剧烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心电图动态衍变及血清酶的增高,可发生心律失常心力衰竭休克等合并症,常可危及生命约半数以上的急性心肌梗死病人。

  1.一级预防措施 包括两种情况:

  (1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良生活习惯,如戒烟,注意合理饮食,适当运动,保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生。

  (2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压病,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理,当然,在这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压,高血脂,糖尿病,肥胖,吸烟,少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史,年龄,性别等,处理方法包括选用适当药物持续控制血压,纠正血脂代谢异常,戒烟限酒,适当体力活动,控制体重,控制糖尿病等。

  2.二级预防 采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重,目前已肯定有预防作用的药物有:

  (1)抗血小板药:阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率,急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷。

  (2)β受体阻滞药:只要无禁忌证,冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明,急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的药物有美托洛尔,普奈洛尔,噻吗洛尔等。

  (3)他汀类降脂药:研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少,这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能,抗炎作用,影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集,凝血,纤溶过程等功能,辛伐他汀,普伐他汀,氯伐

  他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

  (4)ACEI:多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者,已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用ACEI,常用的有卡托普利,依那普利,贝那普利和福辛普利等。

  另外,针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者,尽管还不能明确诊断冠心病,但应视为冠心病的高危人群,给予积极预防,也可给予小剂量阿司匹林长期服用,并祛除血脂异常,高血压等危险因素。


1、宜多吃富含维生素和膳食纤维的食物; 2、宜多吃有利于降血糖和改善冠心病症状的食物; 3、宜多吃水果蔬菜。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鱼类 鱼类除了可以调节血脂之外,能够使血中纤维蛋白原下降,凝血时间延长,抗血栓形成。 炖煮后食用。
橄榄油 橄榄油可以使血小板粘附性下降,从而抑制血栓形成。 可以炒菜食用。
黑木耳 黑木耳当中的成分能够抑制血小板的凝集力,从而抑制血栓形成。 凉拌或者煮汤食用。

1、忌高盐饮食; 2、忌高脂肪饮食; 3、忌食用动物内脏; 4、忌吃刺激性食物和胀气食物; 5、忌暴饮暴食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
大肥肉 大量、长期食用高脂食物油条可导致冠状动脉粥样硬化,冠脉管腔变窄,心肌缺血缺氧,从而诱发或加重心绞痛发作。 肥肉也少吃为好。
辣椒 辣椒性味辛温燥烈,食用后经吸收进人血液,可使心跳加快,加重心肌缺血缺氧,诱发心绞痛患者发病。 生姜、大葱、大蒜、蜀椒等辛辣食物少吃为好。
蛋黄 蛋黄富含胆固醇,经常食用,可升高血浆中胆固醇,引起或加重冠心病。 动物的脑子、骨髓、肝肌及其他内脏也少吃为好。