本文主題:伤寒与副伤寒专题 -- 伤寒与副伤寒的原因 伤寒与副伤寒的治疗方案

伤寒与副伤寒

  伤寒,副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病,临床上以持续高热、相对脉缓、特征性中毒症状,脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征。肠出血,肠穿孔为主要并发症。伤寒主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应,以回肠下段淋巴组织的病变最为显著,副伤寒,分别由副伤寒甲,乙,丙杆菌引起。它的临床表现、诊断,治疗和预防与伤寒相同。

   伤寒,副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲,乙,丙引起的急性消化道传染病,可因水源和食物污染发生爆发流行,本病分布我国各地,常年散发,以夏秋季最多,发病以儿童,青壮年较多。

  本病的病原是伤寒杆菌,属沙门菌属D族(组),革兰染色阴性,呈短杆状,长1~3.5μm,宽0.5~0.8μm,周有鞭毛,能活动,不产生芽胞,无荚膜,在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基中生长较好。

  伤寒杆菌在自然界中的生活力较强,在水中一般可存活2~3周,在粪便中能维持1~2月,在牛奶中不仅能生存,且可繁殖,能耐低温,在冰冻环境中可持续数月,但对光,热,干燥及消毒剂的抵抗力较弱,日光直射数小时即死,加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡,在3%石炭酸中5分钟即被杀死,消毒饮水余氯达0.2~0.4mg/L可迅速致死。

  伤寒杆菌只感染人类,在自然条件下不感染动物,此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素,对本病的发生和发展起着较重要的作用,以少量内毒素注射于人或家兔静脉内,可引起寒战,发热,不适和白细胞减少,这些现象和伤寒病人的表现极相类似,伤寒杆菌的菌体(“O”)抗原,鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能产生相应的抗体,但这些并非保护性抗体,由于“O”及“H”抗原性较强,故常用于血清凝集试验(肥达反应)以辅助临床诊断,亦可用以制做伤寒菌苗供预防接种,“Vi”抗原见于新分离(特别是从病人血液分离)的菌株,能干扰血清中的杀菌效能和吞噬功能,是决定伤寒杆菌毒力的重要因素,但抗原性不强,所产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短;当病原菌从人体中清除后,“Vi”抗体滴度迅速下降,“Vi”抗体的检出虽对本病的诊断无多大帮助,但却有助于发现带菌者,含有“Vi”抗原的伤寒杆菌可被特异的噬菌体裂解,利用“Vi”Ⅱ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型,对追踪传染源有帮助。

  伤寒,副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病,临床上以持续高热、相对脉缓、特征性中毒症状,脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征。肠出血,肠穿孔为主要并发症。伤寒主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应,以回肠下段淋巴组织的病变最为显著,副伤寒,分别由副伤寒甲,乙,丙杆菌引起。它的临床表现、诊断,治疗和预防与伤寒相同。

  需与下面疾病鉴别

  1.慢性肠炎:临床上表现为发烧,粘液便,类似痢疾,此病多见于幼儿和老年人。

  2.败血症:多由猪霍乱沙门氏菌引起,病人有高烧,寒战,厌食和贫血等症状,常伴有局部病灶(如胆囊炎等),一般可从血液中分离出病原菌。

  本病预防重点是加强饮水、饮食卫生和粪便管理,切断传播途径。注射死菌菌苗的保护作用不满意。近年推崇口服减毒菌苗(Ty2la),已在中东、拉美一些国家试用,但效果大多有限。

  1、不要到卫生条件差的摊点、餐馆就餐。

  2、不生吃或半生吃毛蚶、牡蛎、蛏子等海产品。

  3、养成良好的卫生习惯,不喝生水,饭前便后要洗手。

  4、凡有不明原因持续发热病人,要及时到医院诊断治疗,以免延误病情。

  5、家中以及周围有伤寒病人时,更要注意自我保护。对可能污染的物品可选用煮沸、消毒药浸泡等方式消毒。

  6、应急性预防服药,可用复方新诺明2片,每天两次,服用3―5天。

  7、应急接种:对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接。

  伤寒与副伤寒中医治疗方法

  一、中药治疗:根据病情发展按卫、气营、血辨证施治。

  二、验方:

  1、伤寒劳复(身热,尿赤如血色)。用胡黄连一两、山栀子二两(去壳),加蜜半两拌匀,炒至微焦,研细,再加猪胆汗做成丸子,如梧子大。每服十丸。另取生姜二片、乌梅一个,浸在三合童便中,半日后,去渣留尿,加温,饭后将药丸送下。

  2、伤寒劳复(按:指伤寒病后,身体未复原而***,引起旧病复发)。用鼠尿十四粒、韭根一大把,同煮开,去渣,再煮开二次,温服,得汗即愈,无汗可再服一剂。

  3、伤寒发狂,胡言乱语。用铁粉二两、龙胆草一两,共研细,磨刀水调服。每服大人一钱,小儿五分。又方:用蚯蚓泥,凉水调服。又方:吞生鸡蛋一枚,有效(症见热极烦躁)。

  4、伤寒无汗。用代赭石、干姜,等分为末,热醋调匀搽在两手心上,然后紧握双拳夹在大腿间。盖被静卧,汗出病愈。

  5、伤寒尿涩,小腹胀满。用石燕研细,葱白汤调服半钱。以消胀为度。

  6、伤寒咳逆。用雄黄一钱、酒一杯,同煎,病人趁热嗅其气。

  7、治伤寒头痛。用连须葱白半斤、生姜二两,水煮,温服。

  8、伤寒搐搦(汗出不止,手足抽筋)。用海蛤、川乌头各一两,穿山甲二两,共研为末,滴酒做成丸子,如弹子大。捏扁,放足心下,外以葱白包住,扎好,在热水中浸脚,浸至膝部最好。水冷须换热。以遍身出汗为度。每隔三天,照此方治疗一次。

  伤寒与副伤寒西医治疗方法

  1.临床类型治疗

  治疗依临床类型而不同,肠炎型给抗菌药3~5日即可,而肠外侵袭的伤寒型、病原治疗首选氯霉素,每日2550mg/kg体重,分次服用,疗程至少2周。也可用至体温正常后停药5- 7d, 再以全量或半量应用5-7d, 总疗程不得少于2周。有效者用药后数小时细菌从血液中清除,毒血症在2-3d内改善,随后体温逐渐下降,平均退热时间约100h。该药对减少复发和带菌状态无帮助。用药期间应注意氯霉素的副作用。氨苄西林每日60-100mg /kg,或复方磺胺甲恶唑(复方SMZ-TMP)可作氯霉素的替代药,疗程也应在2周以上,效果稍差于氯霉素。多元耐药株可选用喹诺酮类药物,如诺氟沙星(氟哌酸)每日成人1.2-1.6g或氧氟沙星(氟嗪酸)每日成人 600mg;儿童不宜采用。该类药物通过抑制细菌DNA旋转酶而达到杀菌作用,口服吸收好,体内分布广,易渗入各组织。副作用轻微,偶有头昏、皮疹或纳呆等。利福平、磷霉素、氨基糖甙类及第三代头孢菌素等也可选用,但均不作为首选药物。败血症型则需按10~14日长疗程治疗。患者应卧床休息,按肠道传染病隔离,注意水、电解 质平衡。高热者可物理降温。为防止胃肠道穿孔,饮食宜营养丰富,避免多渣胀气的食物,便秘时可低压灌肠。重症患者可输少量鲜血。 肠出血者应绝对卧床休息,禁食或进流质,注意维持血容量。肠穿孔者应减少肠蠕动,放置胃肠减压,抗菌治疗除针对伤寒菌外尚须兼顾肠道细菌及厌氧菌;注意抗休克及全身支持治疗,有条件者也可采用手术治疗,以简单的缝合、引流为主。

  有中毒性心肌炎、中毒性脑病等严重毒血症者可在足量、有效的抗菌药物治疗同时应用肾上腺皮质激素2-3d。 合并血吸虫病者可用吡喹酮治疗。

  带菌者不宜做接触熟食的工作。可用喹诺酮类或氨苄西林治疗,疗程4-6周。合并胆囊病变者可考虑胆囊切除术。

  2.病原治疗:选用适当抗菌素。

  (1)对非耐药菌株感染、血象、肝、肾功能正常者,可选用:氯霉素,复方新诺明、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、氟啶酸和其他辅助药物。

  (2)对耐药菌株感染、血象、肝、肾功能正常者,可选用:氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、头孢三秦、头孢他定和其他辅助药物。

  (3)对妊娠合并伤寒,小儿伤寒,血象低,肝、肾功能不良者,可选用:氨辩青霉素、头孢三秦、头孢他定和其他辅助药物。

  (4)对伤寒并发肠出血或肠穿孔者,应联用抗生素,加强对症支援等综合治疗。

  (5)对慢性带菌者:应选用有效抗菌药联用,药量足、疗程长,有并存症者应用特需药物进行治疗。

  2.并发症治疗:肠出血治疗:加强抗感染、止血、出血量大输鲜血,止血无效可考虑手术;肠穿孔治疗:加强抗感染、纠正水电解质紊乱、胃肠减压、根据具体情况选择手术。

  3.对症支持治疗:指高热、毒血症状严重、腹胀、腹泻、便秘的治疗。

  (一)常规检查

  血白细胞大多为3×109/L~4×109/L,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升,极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒,高热时可有轻度蛋白尿,粪便隐血试验阳性。

  (二)细菌学检查

  ①血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;

  ②骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;

  ③粪便培养,从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;

  ④尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;

  ⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

  (三)免疫学检查

  1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验 即肥达反应阳性者对伤寒,副伤寒有辅助诊断价值,检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副伤寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5种,目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价,病程第1周阳性反应不多,一般从第2周开始阳性率逐渐增高,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久,有少数病人抗体很迟才升高,甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%~10%),故不能据此而排除本病。

  Widal试验已沿用近100年,60年代曾有人对其特异性提出异议,认为其结果存在着混乱模糊的情况,非伤寒发热性疾病Widal“s试验也呈阳性结果,如各种急性感染,肿瘤,结缔组织病性疾病,慢性溃疡性结肠炎,均可出现阳性结果,Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原,结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应,因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎,必须密切结合临床资料,还应强调恢复期血清抗体效价的对比,有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比,阳性率可提高,建议用当地流行菌株取代国际标准菌株,以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

  2.其他免疫学检查

  (1)被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在,国内外报道阳性率90%~98.35%,假阳性率5%左右,鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%,早期病人90.02%,临床确诊者为82.5%,且主要检测的是特异IgM抗体,故可用于早期诊断。

  (2)对流免疫电泳(CIE):本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测,操作简便,便于基层推广,特异性较高;但敏感性较低,不同作者报道为24%~92%,主要受采集血清时间的影响,发病初期最易测出,故可用于伤寒的早期诊断。

  (3)协同凝集试验(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理,先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌,然后与抗原发生反应,本试验的阳性率在81%~92.5%,特异性为94%~98%,一般来说,其敏感性高于CIE,而特异性较CIE差。

  (4)免疫荧光试验(IFT):Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测,140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性,目前有关本法的报道尚少,伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性,尚需进一步研究。

  (5)酶联免疫吸附试验(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应,既可检测抗原,又可检测抗体,用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,灵敏性达1ng/ml,高于CoA法9100ng/ml,并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原,国内,外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原,V9抗原,LPS,H抗原等,敏感性在62.5%~93.1%,因检测抗原的不同而异,多数在80%以上,杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体,LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%,特异性为99.02%,LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%,在伤寒的血清免疫学诊断方法中,ELISA方法简便,快速,敏感,特异性高,是公认较好的一种诊断方法。

  (四)分子生物学诊断方法

  1.DNA探针(DNAProbe)DNA探针是用DNA制备的诊断试剂,用于检测或鉴定特定的细菌,方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交,通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的,由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备,故特异性很高,用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测,敏感性需标本中达1000个细菌才能检出,DNAProbe的特异性高而敏感性低,一般用于菌种鉴定及分离。

  2.聚合酶链反应(PCR)PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法,它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍,检出率较DNA探针高100~10000倍,国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因,敏感度能检出10个伤寒菌,特异性为100%,PCR方法因其高度敏感,易出现产物污染,所以控制PCR方法的假阳性及假阴性,是提高准确度的关键。

  肠出血,肠穿孔:

  治疗上加强抗感染,止血,出血量大输鲜血,止血无效可考虑手术;肠穿孔治疗:加强抗感染,纠正水电解质紊乱,胃肠减压,根据具体情况选择手术。

  预后与患者的情况,毒血征程度,年龄,有无并发症或加杂症;病菌的毒力;治疗早晚,治疗方法;曾否接受过预防注射等有密切关系,在抗菌药物问世以前,伤寒的病死率约为20%,大都死于严重的毒血症,营养不良,肺炎,肠出血及肠穿孔,自应用氯霉素等抗菌药物以来,病死率明显下降,

  1.治愈:疗程结束,症状体征消失,血,尿,粪培养阴性。

  2.好转:疗程结束,症状体征改善,培养阳性。

  3.未愈:疗程结束,症状体征未改善,培养阳性。

  预防伤寒,副伤寒要注意饮食卫生,把好“病从口入”关:

  1,不生吃或半生吃毛蚶,牡蛎,蛏子等海产品。

  2,不要到卫生条件差的摊点,餐馆就餐。

  3,养成良好的卫生习惯,不喝生水,饭前便后要洗手。

  4,凡有不明原因持续发热病人,要及时到医院诊断治疗,以免延误病情。

  5,家中以及周围有伤寒病人时,更要注意自我保护,对可能污染的物品可选用煮沸,消毒药浸泡等方式消毒。

  6,应急性预防服药,可用复方新诺明2片,每天两次,服用3—5天。

  7,应急接种:对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接。

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