本文主題:外伤性胆管损伤专题 -- 外伤性胆管损伤的原因 外伤性胆管损伤的治疗方案

外伤性胆管损伤

  胆道损伤是一个广义的术语,泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤,例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通事故、上腹手术以及新技术应用如某些介入性治疗、肝脏移植术后等的意外损伤等。为了区别其性质、原因和伤情,利于指导临床诊疗工作,可把胆道损伤分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。各种胆道损伤的直接结果常表现为胆道感染、胆管狭窄(不全梗阻)和(或)胆瘘形成以及以后的诸多续发性肝脏和全身的损害。

  (一)发病原因

  外伤所致的胆道损伤比较少见,致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤,或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤,也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤,伤情极为隐蔽,术中务必仔细探查。偶尔,胆道损伤有因折断的肋骨引起,也可能不伴有其他内脏损伤。

  (二)发病机制

  创伤性胆管损伤中胆囊比胆管更易受累,而且大多数损伤为锐性穿通伤,钝性损伤少见。肝外胆管损伤一般分为胆囊损伤和胆管损伤。

  1.胆囊损伤

  (1)胆囊破裂:这是最常见的损伤,常由直接创伤所致。如枪弹伤、刀刺伤、交通事故或直接打击,表现为胆囊壁的穿孔和裂伤。充满胆汁的胆囊更易于破裂。

  (2)胆囊撕裂:快速减速伤可以产生强大的剪力,以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱,胆囊将由胆囊管及胆囊动脉悬吊在胆囊床上。

  (3)胆囊挫伤:直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤,表现为瘀斑,或者产生的血液充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈,但是严重的胆囊壁创伤性血肿可以影响局部血供,从而产生延迟性胆囊破裂。

  (4)胆囊炎:胆囊内出血积聚在胆囊内,阻塞胆囊管,从而引起急性胆囊炎。

  2.胆管损伤 资料表明肝外胆管损伤发生率依次为胆总管、右侧肝管、左侧肝管。由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的,一旦发生减速伤或右上腹压迫伤,引起肝脏在腹内突然活动,在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力,因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。

  根据受伤程度分为以下类型:

  (1)胆管挫伤:为非全层损伤,无胆汁渗漏。

  (2)简单胆管损伤:伤口长度小于管壁周径50%的切线伤。

  (3)复杂胆管损伤:包括伤口长度大于管壁周径50%的切线伤,胆管壁的节段性缺损,胆管的完全贯通伤。

  胆道损伤是一个广义的术语,泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤,例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通事故、上腹手术以及新技术应用如某些介入性治疗、肝脏移植术后等的意外损伤等。为了区别其性质、原因和伤情,利于指导临床诊疗工作,可把胆道损伤分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。各种胆道损伤的直接结果常表现为胆道感染、胆管狭窄(不全梗阻)和(或)胆瘘形成以及以后的诸多续发性肝脏和全身的损害。

       胆漏性胆管损伤:是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死穿孔及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显,可在术中发现。若渗漏量小或术者疏于检查,术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被怀疑、诊治。

  梗阻性胆管损伤:包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹(横断或部分横断)、机械性损伤,LC术中的电灼伤可引起局部的缺血从而导致继发性胆管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状,病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。

  胆总管下端假道伤:多因胆总管探查术中Bakes扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤,除非术中发生大出血一般不易术中确认。术后局部感染破溃形成胆十二指肠内瘘。

  (一)治疗

  创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血,然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制,应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿,都应想到肝外胆管损伤的可能,将血肿剪开,吸净积血后再探查。有时为利于探查,还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况,往往说明肝外胆管损伤,若探查未见损伤,可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后,根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

  1.胆囊损伤治疗 一般采用胆囊切除术,有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式,都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石,并且缝合处可能发生胆漏,因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用:①多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的病人。②胆囊损伤小,但合并多发伤导致休克血流动力学不稳定者。③胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

  2.胆管损伤的治疗 胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定,修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理成功的三要素。发现损伤后,对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时,最好先行近端胆管外引流,延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

  (1)小于管壁周径的50%胆管裂伤:治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口,将T形管的长臂置于缝合处以做支撑,T形管一般放置6个月~1年。虽然没有明确的证据表明胆管损伤修复术后必须放置T形管,但由于术后胆管水肿造成胆管引流不畅,而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆管损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时,尿管可代替T形管。

  (2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者可酌情选用脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复,并加用内支撑。由于胆管口径细,需细针细线细致缝合,内支撑需3~6个月,局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

  (3)复杂性胆管损伤:一般采用胆肠吻合和外引流术。胆管壁部分缺损、贯通伤、管壁裂伤大于50%的病人行原位缝合或原位吻合,远期胆管狭窄发生率仅为5%,效果较佳。胆肠吻合外引流术,手术应遵守以下基本原则:①彻底清创;②仔细解剖;③无张力的重建;④黏膜对黏膜的单层吻合;⑤置入支撑管并引流。

  胆肠吻合术一般有以下4种:

  ①肝管空肠吻合和胆囊切除术:适应于肝总管复杂损伤。如果肝总管广泛损伤,必须用钝性手法解剖分离肝实质,暴露辨认出左侧肝管及右侧肝管。缝合左、右侧肝管形成共同通道,再与空肠吻合。

  ②胆总管空肠吻合术:适应于复杂的胆总管损伤,效果确定,目前使用最多。无论是胆总管空肠吻合术还是肝管空肠吻合术,Roux-en-Y吻合都是最佳选择。通常采用5-0的缝线单层吻合。随着吻合技术的提高,吻合口漏已少见。

  ③胆总管十二指肠吻合术:常用于远端胆总管损伤,然而这种方法通常不被提倡。因为若发生胆汁渗出,可以造成严重的十二指肠侧壁漏。而且遇到胆总管细小或变异时,操作更加困难。

  ④胆囊空肠吻合和胆总管结扎术:远端胆总管损伤时可应用,但不被提倡。因为在结扎胆总管时有时会粗心的将正常的胆囊管结扎,造成无功能吻合,而且术中一般不易被发现。待术后发生黄疸需再次手术时,手术将更更加复杂。

  (二)预后

  肝外胆管损伤的病死率与其合并伤的种类有关。合并大血管和神经损伤者病死率高。胆管损伤最大的危险性是胆管损伤的漏诊,以及对复杂性胆管损伤的病人企图一期原位修复。

  可有血清胆红素升高,低蛋白血症和白细胞计数增加。

  闭合性腹部伤及时腹部试验性穿刺,发现腹腔液内混有胆汁,则具有诊断意义。剖腹前的有关影像学检查,特别是B超检查和CT扫描,肝胆系统失去常态,胆囊胆道周围积液,选择性血管造影及99mTc IDA核素扫描,对诊断肝损伤和胆漏有很高的价值。

 

  (1) 胆囊破裂:这是最常见的损伤,常由直接创伤所致。如枪弹伤、刀刺伤、交通事故或直接打击,表现为胆囊壁的穿孔和裂伤。充满胆汁的胆囊更易于破裂。

  (2)胆囊撕裂:快速减速伤可以产生强大的剪力,以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱,胆囊将由胆囊管及胆囊动脉悬吊在胆囊床上。

  (3)胆囊挫伤:直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤,表现为瘀斑,或者产生的血液充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈,但是严重的胆囊壁创伤性血肿可以影响局部血供,从而产生延迟性胆囊破裂。

  (4)胆囊炎:胆囊内出血积聚在胆囊内,阻塞胆囊管,从而引起急性胆囊炎。

     预防:

     外伤性胆道损伤,实际上少见,致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤,或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤,所以避免出现以上外因就是主要预防方式。

 

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃富含优质蛋白质的食物; 3宜吃清热解毒的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
柠檬 柠檬富含有大量的维生素C,具有抗菌消炎的作用,犹如天然的抗生素,可以起到预防感染的作用。 每天泡水喝300-500毫升为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,提高患者营养的需要,增强免疫力,有利于患者恢复。 每天300-500毫升为宜,热饮为佳。
银耳 银耳是具有清热解毒,增强免疫力,促进营养物质的吸收,促进消化的作用,有利于患者的恢复。 每天50-100克炖汤喝。

1忌吃高脂肪的食物;如猪油、羊油、牛油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜; 3忌吃不容易消化的食物;如糯米饭、粽子、米粑。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
牛油 牛油富含有大量的脂肪,脂肪的消化需要胆汁的乳化,容易加重肝胆的负担,不利于患者的恢复。 宜吃低脂的食物。
花椒 花椒的刺激性是比较大的,容易刺激导致肠道充血,肿胀,影响营养物质的吸收,不利于恢复。 宜吃清淡的食物。
糯米饭 糯米饭是属于比较难消化的食物,容易导致肠道蠕动减慢,腹部胀满,不利于营养物质的吸收,降低免疫力,不利于恢复。 宜吃容易消化的食物。