本文主題:硬脊膜外脓肿专题 -- 硬脊膜外脓肿的原因 硬脊膜外脓肿的治疗方案

硬脊膜外脓肿

  硬脊膜外脓肿是一种少见的疾病,常因误诊而造成对病人的损害。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括:糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。

  (一)发病原因

  绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位之疮、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶,或为各脏器感染,如肺脓肿、卵巢脓肿、腹膜炎等。也可为全身败血症的并发症。发病部位与解剖特点有密切关系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛,硬脊膜前方此两层紧密相连,并与脊柱后纵韧带接触,实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方,自颈以下间隙渐增大,胸4~8之间的腔隙达0.5~0.7cm,胸9~腰2以下腔隙渐变狭窄,故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见,极少发生在上胸段和颈段。

  感染途径主要有:

  1.血源性感染 致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

  2.感染直接蔓延 从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来,如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。

  3.直接进入 如与脊柱相连通的开放性外伤,腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。

  4.隐源性感染途径不明。

  常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌等,也偶为真菌,如放线菌、芽生菌等。

  (二)发病机制

  病菌侵入硬脊膜外间隙后,在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎,有组织充血、渗出和大量白细胞浸润,进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿,脓液逐渐增多而扩散,形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧,很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段,在个别情况下可累及椎管全长,甚至向颅内扩散。脓肿多为单发,少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大,这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有“吸引”作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性,则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收,结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外,还可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供发生障碍,最后引起脊髓软化,造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态,硬脊膜外脓肿可分为:

  1.急性型 全部为脓液。

  2.亚急性型 脓液与肉芽组织并存。

  3.慢性型 以炎性肉芽组织为主。

  临床上以亚急性型和慢性型多见,急性型少见。

  硬脊膜外脓肿是一种少见的疾病,常因误诊而造成对病人的损害。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括:糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。

  硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别:

  1.急性脊髓炎 常无原发化脓感染史,体检无局限性棘突叩击痛或压痛,腰背痛也不明显。一般在发病后3天内病变节段以下肢体即完全瘫痪,脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。

  2.脊柱转移癌 常可找到原发癌肿,如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤,X线片可见到“手风琴”样椎体压缩和破裂。

  3.蛛网膜炎 一般起病缓慢,症状时轻时重,感觉障碍分布常不规则,且不能以单节段损害来解释其全部症状;椎管造影时碘油流动缓慢、分散,成不规则的点滴状、条状或片状阴影,碘油受阻端的边缘不整齐。

  4.椎管内肿瘤 常无感染史,必要时可作椎管碘油造影或脊髓MRI检查,手术探查亦可区别之。

  5.脊柱结核 有肺结核或身体其他部位结核病史,腰背痛和低热症状历时较长,脊柱可有后突畸形,X线片可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等,CT和MRI也有助于鉴别诊断。

  6.急腹症和其他疾患(如肋间神经痛等) 仔细询问病史和检查,不难加以鉴别。

  (一)治疗

  硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗,在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明,瘫痪时间在2h内者,手术效果满意,>36h则效果差,而完全瘫痪48h后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高本病疗效的关键。椎板切除要足够和充分,清除脓液和肉芽组织,尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓,应尽量清除干净,使硬脊膜恢复正常搏动,以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片,进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。

  手术切口的处理有三种:①切口不缝合,填以纱条;②部分缝合切口留置引流物;③全部缝合切口,以望达到一期愈合。除皮肤缝线用丝线外,皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净,未受严重污染者,可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后,一期将切口缝合以缩短病程;如切口肌肉层已有脓液或术时脓液污染伤口,即不应缝合切口或部分缝合。有人主张硬脊膜外放置导管,术后进行冲洗和注入抗生素,导管保留5~7天。上述各种情况下,均应术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素,待细菌培养和药敏结果出来后,再酌情更改抗生素。如果培养结果是阴性,就根据细菌涂片革兰染色结果选择抗生素。如果没有伴随的椎体骨髓炎,术后静脉给抗生素3~4周,否则给6~8周。静脉给药停止后要继续口服抗生素数周。可适当应用神经营养药物,以促进神经功能恢复。同时注意纠正水、电解质紊乱,加强营养,防止褥疮和并发症。

  最近有人提出用高压氧治疗,并取得满意效果,其理论依据:①对厌氧菌增殖产生不利环境;②有利于中毒症状的改善。

  (二)预后

  本病的治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度尤其与手术进行的早晚有直接关系。一般在未完全瘫痪前手术者,瘫痪均能完全恢复。如出现完全性截瘫3~5天以上,则术后脊髓功能难以恢复。死亡原因主要有二:其一是感染不能控制,死于败血症;其二是死于并发症,尤其是尿路感染和褥疮。

  硬脊膜外脓肿病例进行腰椎穿刺检查有将感染带进蛛网膜下腔的危险,故不应随意进行此项检查。确需进行者,操作中要小心进针,并边进针边抽吸看有无脓液,当有脓液抽出时,则不宜再进针,以避免穿刺针进入蛛网膜下腔。

  1.X线平片 有33%~65%的病人在X线平片上显示锥体及其附件异常变化,其中70%见于慢性硬脊膜外脓肿,10%见于急性硬脊膜外脓肿病例。这是因为锥体及其附件感染导致骨质破坏、增生,而椎体塌陷和椎旁感染需要时间。

  2.放射性核素扫描 阳性率为67%~100%。

  3.脊髓碘油造影 曾是诊断硬脊膜外脓肿的主要方法,可明确病变的节段和范围,以利手术。

  4.CT和CT椎管造影 增强CT检查阳性率可达100%,CT椎管造影也可达90%,但要明确显示病灶范围仍有困难。

  5.MRI 是目前诊断硬脊膜外脓肿最为可靠和准确的方法,它可显示锥体骨髓炎(T1低信号、T2高信号)、椎间隙和软组织感染(T2信号增高)和脊髓受压移位以及脓肿(T1为低或等信号)的范围。如MRI和CT仍不能明确诊断,应采用脊髓碘油造影。

  脓肿形成后,压迫脊髓,还可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供发生障碍,可能引起瘫痪。由于神经机能发生障碍,身体一部分完全或不完全地丧失运动能力/比喻机构涣散;不能正常进行工作。 瘫痪是指随意动作的减退或消失,临床上将瘫痪分为功能性瘫痪和器质性瘫痪两类。前者由心因性引起,即癔症性瘫痪。器质性瘫痪按照病变的解剖部位可分为上运动神经元瘫痪、下运动神经元瘫痪和肌病瘫痪。

  控制各部位的原发感染灶,防止其发展为硬脊膜脓肿。对于工作来说,工作时最好是多加注意,在治疗的过程中配合医生的指导锻炼身体。预防:平素应嘱病人起居有节,保持心情舒畅,正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,否则七情所伤易使病情加重。饮食宜清淡,忌食辛辣助热之品。

1.宜吃增加组织免疫功能的食物; 2.宜吃钙质含量高的食物; 3.宜吃具有消炎作用的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
蕨菜 含有丰富的维生素P以及维生素B,具有增加组织免疫功能,针对感染性脓肿的症状的治疗。 150g直接炒食即可。
折耳根 具有改善组织免疫功能的作用,也特别适合细菌性感染性疾病的患者食用,可促进感染性炎症的愈合。 100g清炒食用。
水芹菜 属于野菜重的一个品种,具有改善组织免疫功能的作用,可降低机体的燥性,有利于感染性疾病的恢复。 150g清炒食用。

1.忌吃厚味的不容易消化的食物; 2.忌吃燥性的食物; 3.忌吃发物性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
香菜 属于发物性的食物,可加重原有的组织感染的症状,不利于炎症的消炎,应该避免食用。 宜吃新鲜的青菜或者生菜。
蚕豆干 含有丰富的淀粉成分,可在肠道内蓄积,影响肠道组织的蠕动,同时还有增加体湿在体内的蓄积,不利于脓肿的恢复。 宜吃水煮性的蚕豆。
黑醋 属于燥性比较大的食物,不利于感染性疾病的恢复,反而可增加感染性疾病的进展。应该避免。 宜吃白醋。