本文主題:小儿结核性心包炎专题 -- 小儿结核性心包炎的原因 小儿结核性心包炎的治疗方案

小儿结核性心包炎

  我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置,占心包疾病的21.3%~35.8%。目前全世界结核病的发病有升高趋势,人类免疫缺陷病毒(HIV)传播是主要原因之一。结核性心包炎在临床上并非罕见,多见于学龄儿童,结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。

  结核杆菌有人型、牛型、鸟型和鼠型4型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强。

  结核性心包炎的发生多因胸腔内淋巴结核、胸膜或腹膜结核病引起,经过淋巴逆流或直接蔓延而来,也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃进入心包腔,或由全身血行播散所致,结核性心包炎的病理过程包括4个时期:干性、渗出、吸收和缩窄,临床常见渗出和缩窄2个时期。

  渗出性心包炎可为全身性、多发性浆膜炎的一部分,它反映了机体对结核菌的高敏反应,心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液,心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变,心包膜肿胀,覆以纤维素,失去光泽,病程顺利时,渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常,如渗出液吸收而纤维素机化,结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连,可引起心包腔闭塞,甚至胸膜、胸壁相粘连,临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病。


  我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置,占心包疾病的21.3%~35.8%。目前全世界结核病的发病有升高趋势,人类免疫缺陷病毒(HIV)传播是主要原因之一。结核性心包炎在临床上并非罕见,多见于学龄儿童,结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型。

  在心前区听得心包摩擦音,则心包炎的诊断即可确立。在可能并发心包炎的疾病过程中,如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大,应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难。颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音;X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等,心包穿刺和心包活检则有助于确诊。非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死,但前者起病前常有上呼吸道感染史,疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧,早期出现心包摩擦音,以及血清谷草转移酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常,心电图无异常Q波;后者发病年龄较大,常有心绞痛或心肌梗死的病史,心包摩擦音出现于起病后3~4天,心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变,常有严重的心律失常和传导阻滞。如急性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被误诊为急腹症,详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同,治疗亦不同。

  

 

  1.调养

  急性期时应卧床休息,保证充分营养。

  2.药物治疗

  有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3~4周,可加速渗出液的吸收,减少粘连,防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早,心包渗液可重复出现,则需要再重复一疗程。

  3.心包穿刺抽液和心包持续引流

  心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。亦可进行心包持续引流,可缓解心包压塞症状,还可减少心包粘连缩窄。

  4.手术治疗

  至于缩窄性心包炎一经确诊后,应施行手术治疗,只有剥离粘连及部分切除心包,才能解除心脏压塞。


  1.结核菌素试验

  结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%的患儿结核菌素试验为阴性。

  2.心包穿刺液检查

  与结核性胸膜炎渗出液相似,可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌,但阳性率低,20%~50%的患者结核杆菌培养阳性。心包积液中腺苷脱氨酶(ADA)明显增高有助于诊断。

  3.心包活检

  可见干酪样肉芽组织,阳性率达50%~75%。

  4.X线检查

  对确定心包积液甚为重要,积液大于3000ml时透视下心影可见扩大成梨形或烧瓶状,原有的弧形消失,心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽,呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。

  5.心电图检查

  (1)S-T段抬高 早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他导联S-T段抬高,以V5、V6明显,弓背向下,以后逐渐下降,回到等电位线。

  (2)T波改变 早期T波直立,当S-T段回到基线时,T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后(数周至数月内),T波逐渐恢复正常。如转为慢性,T波倒置可长期存在。

  (3)可见QRS综合波呈低电压

  (4)窦性心动过速

  (5)大量心包积液 可引起P、QRS和T波的电交替,并可出现右束支传导阻滞。

  6.超声心动图检查

  是检查心包积液最佳的方法,可探测出15ml积液。可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样,在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。

  7.胸部CT或磁共振检查

  可确定有无心包积液,可以很好测量心包的厚度,可明确诊断缩窄性心包炎。


  本病常见的并发症有心脏压塞、心源性肝硬化等。

  1.心脏压塞 结核性心包炎心包渗液量大,但生成速度缓慢,一般不引起急性血流动力学并发症,如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的症状和体征。多为低压性压塞。

  2.心源性肝硬化 由于慢性心包缩窄,肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈,使右室舒张压和右房压上升,肝静脉回流受阻,肝内血窦扩张及淤血,压迫邻近的肝细胞,促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生。另外,肝窦通透性增加,高蛋白的液体渗入Disse腔,肝窦旁水肿,阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散,加重肝损害。最终形成心源性肝硬化。


  1.控制传染源,减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。

  2.普及卡介苗接种 实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定在新生儿期接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端,皮内注射,剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时,对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

  接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

  3.预防性化疗 主要用于下列对象:

  (1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

  (2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

  (3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

  (4)结素试验呈强阳性反应者。

  (5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

  用于化学预防药物主要为异烟肼,剂量为10mg/(kg·d),疗程6~9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿,不管结素试验结果如何,均应给予异烟肼治疗,剂量同上。用药3个月后再做结素试验,若呈阳性,则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm),则停用异烟肼。

  抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

  儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株,则化疗药物应改为利福平,15mg/(kg·d),6~9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株,则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6~9个月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6~9个月。

1、宜吃富含膳食纤维的食物 2、宜吃富含植物蛋白的食物 3、宜吃高钾高钙的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆油 豆芽富含各类维生素,具有清热明目、补气养血、防止心血管硬化及低胆固醇等功效,能预防心脑血管疾病 建议炒菜使用豆油,禁忌动物油:比如猪油、牛油等
西红柿 西红柿具有降脂降压,利尿排钠的作用;另外,西红柿具有抗血小板凝聚的功效,可预防心包炎、心律失常、动脉硬化等疾病 可以经常食用,患冠心病、血栓、中风的病人每天适量饮用番茄汁有益于病的康复
牛 初 乳 白菜富含钾,钾离子能将盐分排出体外,有利尿降压作用,对血栓、心血管疾病的患者有保健作用 每周1-3次,可长期食用

1、忌吃单碳水化合物 2、忌吃刺激性食物 3、忌吃动物脂肪含量高的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
果糖 果糖在人体肠道分解后,一部分转化为脂肪,会增加血脂的含量,增加心血管疾病的患病概率 应少吃,健康人群也要少吃,尤其是糖尿病、心血管疾病患者慎食
酸菜 酸菜由食盐腌制而成,每日摄入食盐过多会增加高血压、冠心病等疾病的患病几率 清淡饮食,平时做菜应少放盐
蛋黄 蛋黄含有过多的胆固醇,胆固醇在血液中会增加心脏的负担 禁忌食用