本文主題:蛋白尿专题 -- 蛋白尿的原因 蛋白尿的治疗方案

蛋白尿

  蛋白尿(Proteinuria)是慢性肾病的典型症状,蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管有三层结构组成,由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷,所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种,即机械屏障——滤孔 和电荷屏障——负电荷。

  1、机械屏障——滤孔

  肾小球滤过屏障从里向外由三层构成:   ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔,称为窗孔(fenestration)。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔;但可以阻止血细胞通过,起到血细胞屏障的作用。   ②中层是非细胞性的基膜,呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质,如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。   ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突,相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直径4-14nm的孔,它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过,是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和裂隙隔膜共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道,只能使小分子物质容易通过,而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道,一般来说,有效半径小于1.8nm的物质,都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质,如血浆白蛋白(分子量约69000)则几乎完全不能滤过。

  2、 电荷屏障——负电荷

  滤过膜各层含有许多带负电荷的物质,所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白,限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm,但由于其带负电荷,因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤(包括原发性与继发性损伤)作用于肾脏时,会导致受损肾脏局部微循环障碍,促使肾脏组织(功能肾单位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损,就会吸引血循环中的炎性细胞浸润,并释放出致病的炎性介质(IL-1、TNF--α等),此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态,肾小球基底膜(GBM)会发生一系列改变:其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂,电荷屏障损伤,肾脏通透性增强,滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失,都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。

  (一)肾性蛋白尿

  1.肾小球性蛋白尿

  见于急性肾小球肾炎,各型慢性肾小球肾炎,IgA肾炎,隐匿性肾炎。

  继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患,糖尿病肾病,紫癜性肾炎,肾动脉硬化等。

  代谢性疾患见于痛风肾。

  根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为两种   ①选择性蛋白尿:以清蛋白为主,并有少量的小分子量蛋白,尿中无大分子量的蛋白(IgG,IgA,IgM,C3,C4),半定量多在+++~++++,典型病种是肾病综合征   ②非选择性蛋白尿:说明肾小球毛细血管壁有严重损伤断裂,尿中有大分子量的蛋白质,如免疫球蛋白,补体;中分子量的清蛋白及小分子量蛋白质,尿蛋白中,免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5,半定量为+~++++,定量在0.5~3.0g/24h之间,多见于原发性肾小球疾病,如急进性肾炎、慢性肾炎、膜性或膜增生性肾炎等,及继发性肾小球疾病,如糖尿病肾炎、红斑狼疮性肾炎等。出现非选择性蛋白尿提示预后较差。

  剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。

  2.肾小管性蛋白尿   最常见各种原因引起的间质性肾炎,肾静脉血栓形成,肾动脉栓塞,重金属盐类中毒等。

  3.肾组织性蛋白尿   又称分泌性蛋白尿。由于尿液形成过程中,肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。

  (二)非肾性蛋白尿

  1.体液性蛋白尿   又称溢出性蛋白尿,如多发性骨髓瘤。

  2.组织性蛋白尿   如恶性肿瘤尿中蛋白质,病毒感染产生的宿主蛋白等。

  3.下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿   见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。

  蛋白尿(Proteinuria)是慢性肾病的典型症状,蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管有三层结构组成,由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷,所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种,即机械屏障——滤孔 和电荷屏障——负电荷。

  1、机械屏障——滤孔

  肾小球滤过屏障从里向外由三层构成:   ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔,称为窗孔(fenestration)。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔;但可以阻止血细胞通过,起到血细胞屏障的作用。   ②中层是非细胞性的基膜,呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质,如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。   ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突,相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直径4-14nm的孔,它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过,是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和裂隙隔膜共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道,只能使小分子物质容易通过,而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道,一般来说,有效半径小于1.8nm的物质,都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质,如血浆白蛋白(分子量约69000)则几乎完全不能滤过。

  2、 电荷屏障——负电荷

  滤过膜各层含有许多带负电荷的物质,所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白,限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm,但由于其带负电荷,因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤(包括原发性与继发性损伤)作用于肾脏时,会导致受损肾脏局部微循环障碍,促使肾脏组织(功能肾单位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损,就会吸引血循环中的炎性细胞浸润,并释放出致病的炎性介质(IL-1、TNF--α等),此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态,肾小球基底膜(GBM)会发生一系列改变:其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂,电荷屏障损伤,肾脏通透性增强,滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失,都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。

  假性蛋白尿?,顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。 假性蛋白尿一般出现于下面几种情况,如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿,建议做深入检查。

  假性蛋白尿见于以下情况:

  ①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等,常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞,而无管型,将尿离心沉淀或过滤后,蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性;

  ②尿液长时间放置或冷却后,可析出盐类结晶,使尿呈白色混浊,易误认为蛋白尿,但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清,以助区别;

  ③尿中混入精液或前列腺液,或下尿道炎症分泌物等,尿蛋白反应可呈阳性。此情况,病人有下尿路或前列腺疾病的表现,尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等,可作区别;

  ④淋巴尿,含蛋白较少,不一定呈乳糜状;

  ⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时,可使尿色混浊类似蛋白尿,但蛋白定性反应阴性。

  蛋白尿是肾病的一大典型症状,但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。轻度慢性肾病患者尿 蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻;大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

  一般来说蛋白尿分为,选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿,指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主,如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质,如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少。

  在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者,多呈现选择性蛋白尿,表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。

  非选择性蛋白尿, 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现, 表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。

  想问,尿蛋白大量丢失的病人康复困难吗?

  肾病专家分析,蛋白丢失的多少,与病情的轻重是不成正比的。肾小球病变轻的患者,尿蛋白不一定少,如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

  相反,一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎,其病理损害严重,但每日尿蛋白量可能只有几克。所以治疗的好坏,主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况。

  另外,也要看病人能否与医生合作,是否注意防止复发诱因的出现(如感冒、劳累、腹泻等),是否能坚持治疗,是否避免使用肾毒性药物。

  (一)病史

  如水肿史,高血压发生情况,糖尿病史,过敏性紫癜史,损伤肾脏药物使用史,重金属盐类中毒史,以及结缔组织疾病史,代谢疾病和痛风发作史。

  (二)蛋白尿的体格检查

  注意水肿及浆膜腔积液情况,骨骼关节检查,贫血程度及心、肝、肾体征检查。

  眼底检查,急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛,慢性肾炎眼底动脉硬化,出血、渗出等,糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。

  (三)蛋白尿的实验室检查

  尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。

  1.定性检查   最好是晨尿,晨尿最浓,且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查,不作为准确的尿蛋白含量指标。

  2.尿蛋白定量检查

  3.尿蛋白特殊检查   尿蛋白电泳检查,可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。   放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。

小儿糖原贮积病Ⅴ型 小儿糖原贮积病Ⅸ型 糖原贮积病Ⅴ型 老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾 荨麻疹 硬皮病 蛋白尿 水肿 血尿 抗磷脂抗体综合征 小儿获得性免疫缺陷综合征 小儿肺出血-肾炎综合征 脂肪营养不良 小儿军团病 老年人糖尿病肾病 小儿尿路感染 急性肾功能衰竭 放射性肾炎 盐敏感性高血压 法布里病 汞中毒 小儿过敏性紫癜 肾实质性高血压 痛风性心肌病 淀粉样变性 小儿呼吸衰竭 肝硬化性肾损害 军团病 肝肾综合征 膜性肾病 隐匿型肾炎 急性肾炎综合征 急性肾炎 小儿巴德-吉亚利综合征 过敏性血管炎 钩端螺旋体病 充血性心力衰竭 百草枯中毒 白大衣高血压 肾炎 恶性高血压 小儿肾病综合征 急进性肾炎 结节性多动脉炎 低钾血症 肾小管性酸中毒 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 间质性肾炎 肝炎 动脉硬化 营养不良 妊娠高血压综合征 急性肾小球肾炎 反应性关节炎 肝豆状核变性 麻疹 心肌病 巩膜炎 多发性骨髓瘤 多囊肾 人免疫缺陷病毒感染性肾损害 紫癜性肾炎 荨麻疹型药疹 冷球蛋白血症 小儿硬皮病 肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征 积聚 系统性红斑狼疮性巩膜炎 原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎 糖尿病性肾病 过敏性紫癜肾炎 原发性系统性淀粉样变 小儿急进性肾小球肾炎 小儿淀粉样变性病 指甲-髌骨综合征 新生儿肾静脉血栓 肾动静脉瘘 局灶性节段性肾小球硬化 梗阻性肾病 感染性急性小管间质性肾炎 非甾体类抗炎药物性肾病 小儿下腔静脉阻塞综合征 小儿磷酸酶过少症 中毒性肾病 小儿水杨酸盐类中毒 肾淀粉样变性 结节性多动脉炎伴发的葡萄膜炎 深静脉血栓形成 药物性狼疮 重金属中毒性肾病 脂蛋白肾小球病 特发性尿钙增多症 钩端螺旋体病的肾损害 肝源性肾损害 低钾血症肾病 红斑狼疮 血栓形成 狼疮肾炎 过敏性血管炎和肉芽肿病 复发性多软骨炎 糖原贮积病 白血病肾损害 原发性单克隆球蛋白病肾损害 自身免疫性甲状腺疾病相关肾病 真菌性尿路感染 造影剂肾病 小儿慢性肾小球肾炎 小儿迁延性肾小球肾炎 小儿单纯性血尿 输尿管脱垂 肾盏憩室 肾动脉栓塞 妊娠合并肾病综合征 妊娠合并急性肾小球肾炎 梅毒肾病 老年人肾病综合征 老年人急性感染后肾炎 海洛因肾脏病 单侧肾缺如 巴特综合征 糖尿病肾病 白血病 尿路感染 呼吸衰竭 阿根廷出血热 特发性急性小管间质性肾炎 急性肾小管坏死 小儿汞中毒 肾静脉血栓 非IgA系膜增生性肾炎 狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 肾病综合征 肾盂肾炎 药疹 高血压 梅毒 肝硬化 痛风

  (1)蛋白尿的系膜毒性:

  在肾衰模型中,可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积,这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加,从而产生肾小球硬化。蛋白尿肾病模型中,肾小球中有低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积这些聚集最终也可导致肾小球硬化。

  (2)蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用:

  发生蛋白尿时,进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加,使溶酶体活性增加,提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆,随后的细胞损伤可刺激炎症和疤痕形成。

  (3)蛋白尿引起的小管细胞生物学变化:

  出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生,代表着一种非适应性反应,导致肾衰。越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管细胞功能,改变其生长特性及其细胞因子和基质蛋白表型表达,可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1,诱导纤维化过程。

  (4)蛋白尿引起小管间质缺氧加重:

  白尿重吸收各消化大量蛋白质需额外能量,可造成小管细胞缺氧, 以致引起小管细胞损伤。

  ①蛋白尿患者应该树立信心坚持治疗保持心情愉快。

  ②宜食清谈、易消化、新鲜蔬菜、水果、低脂、低糖、适量饮水。忌羊肉、辛辣、刺激、海鲜、牛肉等食物。

  ③如果蛋白尿患者有感冒、发烧、感染等情况应该及时的咨询医生,避免是病情加重或发生并发症。

  ④所有的肾病病人都要禁用一些肾毒性苭物。

  ⑤发生水肿的话应该限制饮水及盐的摄入,没有水肿的患者不应该限制蛋白质的和水的摄入。阴虚血尿火旺者不宜使用补苭。

1.宜吃清热的利尿的食物; 2.宜吃含糖低的食物; 3.宜吃水分充分的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆浆 含有丰富的蛋白质,能够补充本病所致的蛋白质血液浓度的下降。同时还能够补充机体的水分摄入不足。 250毫升直接食用。
芹菜 含有丰富的酸性的维生素P具有很好的利尿作用,可促进尿液对肾小管的冲洗,减少肾小管的中毒症状。 100g清炒食用。
茄子 含有丰富维生素B、维生素P,具有营养伸进的作用,可改善由于神经病变造成的血管源性的蛋白尿的症状。 200g与肉末同炒食用。

1.忌吃发物性的食物; 2.忌吃盐味过重的食物; 3.忌吃燥性过重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
鱿鱼丝 含有丰富的动物性蛋白质,但是具有很强的燥性,不利于肾脏病变的治疗,也不利于蛋白尿症状的缓解。 宜吃新鲜的淡水鱼。
腌制蔬菜 含有丰富的亚硝酸盐,具有促进消化性肿瘤的发生,同时对食管粘膜也具有显著的刺激性作用。 宜吃新鲜的蔬菜。
干姜 属于辛辣刺激性的食物,可增加机体的燥性,不利于蛋白尿症状的恢复,应该避免恢复,进食过多可增加蛋白尿的症状。 宜吃无辛辣刺激性的调味品。