本文主題:分娩期并发症专题 -- 分娩期并发症的原因 分娩期并发症的治疗方案

分娩期并发症

  从围产医学角度来说,分娩时候所有产妇以及她的胎儿都处在高危状态。分娩是对母亲和胎儿的健康状况的一个考验,尤其出产时候几个小时,这个时候身体状况是很重要的。胎儿还要经受挤压,对胎儿和母亲都是考验。分娩时候会产生一些意外,出现并发症。包括:胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞。

  1.子宫收缩乏力: 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:

  (1)全身性因素:产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产,产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。

  (2)局部因素:子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多,子宫肌纤维发育不良,子宫肌水肿及渗血,如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中,前置胎盘

  2.胎盘因素: 根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有: (1)胎盘剥离不全; (2)胎盘剥离后滞留;(3)胎盘嵌顿; (4)胎盘粘连; (5)胎盘植入;(6)胎盘和(或)胎膜残留。

  从围产医学角度来说,分娩时候所有产妇以及她的胎儿都处在高危状态。分娩是对母亲和胎儿的健康状况的一个考验,尤其出产时候几个小时,这个时候身体状况是很重要的。胎儿还要经受挤压,对胎儿和母亲都是考验。分娩时候会产生一些意外,出现并发症。包括:胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞。

  产后出血的诊断不难作出,诊断的重点与难点在于寻找出血原因,据因施治,迅速止血,因此,需要将引起产后出血的4大原因:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

  1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史,产后出血多为暗红色血液,可见血凝块,鲜血少见;按摩宫底,子宫松软甚至如布袋,按摩后可有大量血液流出阴道,软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。

  2.胎盘滞留,部分粘连,部分植入等胎盘异常引起的产后出血,多见于胎儿娩出后胎盘未娩出,无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环,徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

  3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后,出血鲜红,无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好,软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

  4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现,患者可出现子宫,软产道等多部位出血,血难自凝,根据血小板计数,凝血功能检查结果不难诊断。

  羊水栓塞应该与:

  1.子痫抽搐:通常有高血压,浮肿及蛋白尿史,在产前,产时,产后均可发生,无胎膜破裂因素,胸部检查一般无罗音,DIC的检查一般无异常。

  2.充血性心力衰竭:有心脏病史,有心脏负担加重的诱因,患者突发心慌气短,咳泡沫状痰,一般无抽搐,出血和肾衰表现,在心衰控制后症状能好转。

  3.脑血管意外:患者有高血压病史,有头痛,头晕,突然昏迷,可发生偏瘫。

  (一)羊水栓塞治疗

  羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

  1.纠正缺氧:面罩给氧,严重发绀时应气管插管正压给氧以保证有效的氧供给。有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他组织缺氧。

  2.纠正肺动脉高压:供氧只能解决肺泡氧压,而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列:

  (1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  (2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  (3)阿托品:解除肺血管痉挛,还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环。剂量为0.5~1mg,静脉注射,每10~15分钟一次,至症状好转。

  (4)酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注,速度10滴/min,根据症状、血压变化调整浓度或追加用量。

  (5)多巴胺:20~40mg加入葡萄糖液100~200ml中慢滴。

  3.抗过敏

  (1)氢化可的松500~1000mg静脉注射,每6小时重复1次。

  (2)地塞米松每次20~40mg静脉滴注,酌情重复给药。

  4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

  (1)补充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(PCWP),边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP,可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法,都应在插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40

  500~1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

  (2)纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100~200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2~2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药。

  (3)调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供。

  5.DIC治疗:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约 50mg),加入生理盐水100ml内,静脉滴注,1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝。

  6.预防心肾衰竭:心率增快(≥120次/min),毛花苷C(西地兰)0.4mg加于25%葡萄糖液 20ml静脉推入,根据病情,2~4h后再推注0.2~0.4mg。尿量少(<400ml/24h或<17ml/h=,呋塞米(速尿)20~40mg加于25%葡萄糖液20ml静推,预防肾衰竭,尿量仍不增加,应按肾衰竭处理:肾透析,控制液体入量,纠正酸中毒和电解质紊乱。

  7.预防感染:选用大剂量的广谱抗生素,禁用有肾毒性的药物。

  8.产科处理:经治疗母体的呼吸、循环功能获得改善后,及时去除病因是产科处理和抢救成功的关键。

  (1)不能经阴道分娩,应立即剖宫产结束分娩。

  (2)第2产程中发病或发病后不久,宫颈口开全,有条件经阴道分娩应产钳助娩。

  (3)产后出血不多,保守治疗保留子宫,出血严重,难于控制,应及时切除子宫,消除病灶,挽救生命。

  (4)无子女、胎死宫内的患者,积极综合治疗,病情稳定后,由经验丰富的医师经阴道施行毁胎术(如穿颅术等)。

  总之,一旦出现羊水栓塞的症状,要分秒必争,立即抢救。重点是针对肺动脉高压过敏反应引起的低氧血症及呼吸循环功能衰竭,预防继发的达DIC及肾功能衰竭。

  (二)产后出血西医治疗方法

  1、凝血功能障碍:若于妊娠早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者。应协同内科医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。

  对产后出血的处理,在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理,争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。

  2、胎盘因素:治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用乙醚麻醉,待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。

  3、软产道裂伤:止血的有效措施是及时准确地修补缝合一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠,缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

  4、宫缩乏力加强宫缩。是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止,在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入 20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用),然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml 内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

  (1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞应塞紧。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。

  (2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,触诊无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。

  (3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。

  (4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。

  5.生殖道感染产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下,加以宫腔操作机会增加,使产后感染概率增加。因此,宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。

    一、  一般检查

    1  口腔检查:目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性,因此孕期牙齿的保健非常重要,当然计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。

  2 心肺的听诊:了解心脏有无杂音,肺部有无基础病变,尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重,需要进行进一步的心肺功能的评估。
  3 下肢有无水肿:正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退,如不消失而且伴有体重增加过多,则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。

  

   二、产科检查

  1测量宫高与腹围:宫高是指耻骨联合上缘至子宫底部的距离。宫底超过正常孕周的范围时,需要考虑是否为双胎妊娠,巨大儿以及羊水过多,尤其是胎儿畸形引起的羊水量的异常增多。腹部过小则需要注意是否存在胎儿宫内发育受限,胎儿畸形等。
  2胎心音听诊:胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚,当子宫壁较敏感,或者肥胖等其它原已导致的胎位评估困难者有一定的帮助。
  3阴道及宫颈检查:阴道检查往往在早孕期6-8周期间进行,需要注意无孕前检查的孕妇需要进行常规的宫颈细胞学检查以除外宫颈病变,如果发现有宫颈细胞学的异常需要酌情行阴道镜检查。在孕晚期可以在进行阴道检查的同时学要进行骨盆测量,骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径,即骨盆出口平面的横径,如出口平面正常可以选择阴道试产。

  (1)羊水栓塞并发症

  1.产前或产时的发病

  常见于宫缩过强或胎膜破裂时,以肺动脉高压,休克为主,患者表现烦躁,呼吸困难,发绀,抽搐,昏迷,血压下降,休克等,少数病例仅尖叫一声,心脏呼吸骤停而死亡,有的发病略缓,先出现寒战,烦躁,呛咳,胸闷等前驱症状,继而发绀,呼吸困难,进入抽搐,昏迷,休克状态,有的度过此期后,因凝血功能障碍或急性肾功能衰竭而死亡。

  2.产后发病 以出血,休克为主,心肺功能不全症状较轻。

  3.脏器衰竭 若病情未能控制,继续恶化,最终发展为多脏器功能衰竭,并发的是急性肾功能衰竭,危及生命。

  (2)产后出血应该与

  1.产后出血的并发症为失血性休克,心衰,水电解质紊乱而至死亡。

  2.生殖道感染产后出血引起产妇贫血,抵抗力低下,加以宫腔操作机会增加,使产后感染几率增加,因此,宜采用广谱抗生素防治生殖道感染。

  3.席汉综合征 严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死,内分泌功能遭到破坏,患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌,缺少甲状腺素,

  产后出血的预防

  1.做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。

  2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:①多孕,多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病,血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引,产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。

  3.第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。

  4.重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压,对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候,有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开,接产技术操作要规范,正确引导胎头,胎肩及胎头顺利娩出,对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。

  5.正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量,待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘,胎膜完整排出,并仔细检查胎盘,胎膜是否完整,检查软产道有无撕裂或血肿,检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。

  6.胎盘娩出后,产妇应继续留在产房观察2小时,因产后出血约80%发生在产后2小时内,故应重点监护,密切观察一般情况,生命指征,阴道流血和宫缩情况,但也不能忽视12小时以后的出血情况,应向产妇交代注意事项,医护人员定期巡视,发现问题及早处理。

  7.失血较多尚未有休克征象者,应及早补充血容量,其效果远较发生休克后再补同等血量为好。

  8.早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。

  羊水栓塞预防

  如能注意以下数项,则对于预防羊水栓塞有利。

  1.禁用人工剥膜术,宫缩间隙期,采用针刺人工破膜术。

  2.避免高张性子宫收缩

  (1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。

  (2)严格掌握使用缩宫素催产的指征,用药应从小剂量开始(2mU/min),专人监护,专用记录,根据宫缩,胎儿,宫颈扩张和头盆关系,调整用药浓度,最大剂量<20mU/min。

  (3)小剂量米索前列腺醇(25~50μg)促宫颈成熟和计划分娩,必要时每6小时重复1~2次,严密监测产程。

  3.掌握阴道助产指征,操作规范,若出血,血不凝,难于控制,应警惕羊水栓塞。

  4.临产或破膜后出现宫缩过强,排除梗阻性难产后,估计短时间不能分娩时,可用哌替啶肌注,或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。

  5.严格掌握剖宫产指征,手术操作规范,轻柔,切开子宫后先吸尽羊水再娩出胎盘,如有大血窦裸露应钳夹闭合之。

  6.中期妊娠钳刮时,应先破膜,羊水流尽再钳刮。

  7.对死胎,胎盘早期剥离等情况,应严密观察。

  8.避免产伤,子宫破裂,子宫颈裂伤等。

1.宜吃植物蛋白质含量高的食物; 2.宜吃蛋白质丰富的食物; 3.宜吃温补性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
红糖 具有很好的滋养型作用,能够减少妊娠并发症的发生,特别是减少妊娠后合并产褥感染以及产褥出血的风险。 50g与大枣同炖食用。
红枣 含有丰富的铁元素,具有增加机体的造血功能的作用,有利于改善孕妇的贫血体征,不利妊娠后贫血的发生。 50-100g直接食用。
豆奶 含有丰富的植物性蛋白质以及动物性蛋白质,能够增加孕妇的免疫功能,减少孕妇获得病毒性感染的风险。 250毫升直接食用。

1.孕妇需要忌吃厚味的食物; 2.孕妇需需要忌吃过于油腻的食物; 3.孕妇需要忌吃辛辣刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
肥牛 属于厚味的食物,且具有一定的燥性,脂肪含量高,均是高饱和性脂肪酸,故不适合本病患者食用。 宜吃精瘦牛肉。
狗肉 属于燥性的食物,可增加血液循环的速率,增加妊娠期高血压发生的风险,可增加妊娠晚期早产的发生风险。 宜吃猪肉或者鸡肉。
蕨菜 属于寒凉性的食物,对于孕妇的热性体质,原则上说是尽量避免食用的,避免诱发孕妇的体质过于寒凉,增加血栓形成的风险,从而增加早产的风险。 宜吃性味温热的南瓜等食物。