本文主題:脾切除手术专题 -- 脾切除手术的原因 脾切除手术的治疗方案

脾切除手术

  脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾(异位脾)、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官,能够产生多种免疫活性细胞因子,是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官,具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果,在条件及疾病允许的情况下, 尽量行脾保留手术, 已是目前全球外科医师的共识。即“抢救生命第一, 保留脾脏第二,年龄越小越优先保脾”。

        脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的(如血管瘤)或恶性的(如淋巴肉瘤)肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。一般说来,脾切除后,对日常生活及寿命影响不大,但近年来,有人从免疫学角度出发,认为脾切除后会使机体抵抗力降低,新陈代谢减弱,故主张在保证生命安全的情况下,进行脾修补或部分脾切除,以维持脾脏在体内的免疫功能。

  脾切除术广泛应用于脾破裂、游走脾(异位脾)、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等引起充血性脾肿大等疾病。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官,能够产生多种免疫活性细胞因子,是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官,具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果,在条件及疾病允许的情况下, 尽量行脾保留手术, 已是目前全球外科医师的共识。即“抢救生命第一, 保留脾脏第二,年龄越小越优先保脾”。

       (一)脾脏肿大几乎大部分病例的脾脏均肿大。对于肋下未触到脾脏者,应进一步通过其它检查,证实是否肿大。应用99m锝、198金或113m铟胶体注射后脾区扫描,有助于对脾脏大小及形态的估计。电子计算机断层扫描也能测定脾大小及脾内病变。但脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。        (二)血细胞减少红细胞、白细胞或血小板可以单独或同时减少。一般早期病例,只有白细胞或血小板减少,晚期病例发生全血细胞减少。          (三)骨髓呈造血细胞增生象部分病例还可同时出现成熟障碍,也可能因外周血细胞大量被破坏,成熟细胞释放过多,造成类似成熟障碍象。         (四)脾切除的变化脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常,除非骨髓造血功能已受损害。                             (五)放射性核素扫描51Cr标记血小板或红细胞注入体内后体表扫描,发现脾区的51Cr量大于肝脏2~3倍,提示血小板或红细胞在脾内破坏过多。

      技术要点
  1.常规脾切除术的技术要点:①选择切口位置时应充分考虑病人的病情,体型等因素,确保切口能充分显露;②注意保护临近器官,充分游离、切断脾周韧带后在行脾切除术;③牵拉和托出脾脏时切忌使用蛮力,以免撕裂脾蒂造成大出血;④预先结扎脾动脉,以减少脾脏充血,缩小脾脏体积和减少出血。
  2.巨脾(Ⅲ度以上肿大)切除的技术要点:临床中的巨脾切除术并不少见,与一般性脾切除相比, 巨脾手术风险大、难度高,
其原因有二,首先脾脏病理性充血肿大, 周围间隙狭窄, 侧支循环丰富, 更伴有或多或少的粘连, 术中稍有不慎就可造成大量失血;另外脾周韧带挛缩, 脾蒂情况复杂, 操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备, 逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法,
使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及门静脉高压症、原发性骨髓纤维化、溶血性贫血等, 切下脾脏最重达13.5千克 ,
未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、结肠损伤等严重并发症, 临床效果令人满意。
  主要技术要点有:
  ①脾动脉预处理及注入肾上腺素: 在胰体尾上缘游离出脾动脉, 注入稀释的肾上腺素0. 3 mg, 可使脾脏缩小, 血液回流。既有利于操作,
又有利于患者安全;
  ②脾脏灌洗技术:如脾大明显, 储血较多, 尚可用套管针插入脾动脉灌入生理盐水500ml可获更多回收血液;
  ③分束处理脾蒂: 亚一级脾蒂处理法, 一般的脾切除脾蒂处理, 是一束三钳法。对于巨脾是不宜的, 要在脾门以手示指及拇指的及捏分技术找到脾叶段动静脉的间隙,分束结扎处理。其好处很多: 减少线结脱落的可能, 结扎更加安全可靠; 减少胰尾损伤及胰瘘机会; 减少了大块组织结扎及术后脾热的机会;
  ④脾血回收: 在无回输血禁忌证的情况下, 整个手术中利用血液回收机( cell saver)回收术野的出血, 脾切下后在脾门侧纵横切数刀,
再回收脾内残血,这样既节省了血液制品和时间,又避免了许多输血并发症的发生(如:经血液传染疾病,免疫排斥反应等);
  ⑤原位脾切除技术: 巨脾形成过程中, 由于重力作用, 脾周韧带相对松弛,脾游离度较大, 手术操作可在初步游离后, 进而搬脾, 进一步操作。但是,
在如下情况下: 脾周炎、脾周黏连尤其片状黏连甚至固定、脾周侧支循环丰富等, 上述方法是危险的,鲜有术中大出血中止手术甚至术中死亡的例子。此等情况下, 依据前述方法, 先处理及离断脾蒂, 再处理脾周, 即为原位脾切除, 也称顺行脾切除, 使手术减少了难度增加了安全度。

      1.紧急手术 当脾破裂时须紧急手术时,应在术前准备的同时防治失血性休克,使手术在最短的时间内施行。严重脾破裂的病人,由于大量内出血,多伴有失血性休克,需大量快速输血,必要时可行动脉加压输血,并充足备血。同时应注意其他脏器的多发性损伤,并给予处理。术前应作胃肠减压,以免胃膨胀,妨碍显露。还应给予足量的抗生素,以预防感染。当术前准备基本完成,手术器械备齐后,就应在抗休克治疗下,尽早手术止血,不应等待休克纠正。
  2.择期手术 除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况,多次少量输血,保护肝功能,纠正凝血功能不全,进行必要的化验检查(包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等)。术前应作胃肠减压,对于食管静脉曲张的病人,应选择软质胃管,下管前应服少量液体石蜡,要特别留意,以防大出血。术前还应适量备血,作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。

术后并发症
  1.腹部并发症 ①出血:术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施,改善凝血功能,以防治出血。②膈下感染或脓肿:多继发于膈下积血的病人。术后3~4日后,体温又复升高者,要高度警惕,及时详查。如已形成脓肿,应及时切开引流。③术后急性胰腺炎:虽较少见,但病情很严重,常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人,应及时测定胰淀粉酶,以明确诊断,及时处理。
  2.肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见,尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液,应疑有膈下感染,但亦可为肺部并发症所致,应及时行胸腔穿刺抽液,进一步诊治。
  3.其他并发症 ①脾静脉炎:术中结扎脾静脉后,因近端成为盲端,故极易产生血栓,如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状,应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因,但也须注意除外由于脾切除术后,病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷:多发生在肝硬变的病人,一般预后较差,应提高警惕,及时防治。

      术后注意事项
  1.观察有无内出血,常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。
  2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大,所以应置胃肠减压管,防止术后发生胃扩张。术后2~3日再恢复进食。
  3.很多施行脾切除术的病人,肝功能较差,术后应充分补充维生素、葡萄糖等,如疑有肝昏迷时,应及时采取相应的防治措施。
  4.注意肾功及尿量的变化,警惕肝肾综合征的发生。
  5.术后常规应用抗生素,以防治全身和膈下感染。
  6.及时测定血小板计数,如迅速上升达50×109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗,必要时手术治疗

1.宜吃高热量的食物; 2.宜吃清淡易消化的食物; 3.宜吃含铁量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
猪红 铁元素含量丰富,对于本病而言具有积极的补血作用。 200g与菠菜同煮食用。每日食用
鸡 腿 菇 蛋白质含量高,维生素K含量高,维生素B12含量高。 200g清炒食用。每日食用。
黑米粥 热量高,且含有天然的黑色素,可明显的改善机体的免疫功能,增加免疫力,减少疾病的发生。 200g每顿,直接食用。

1.忌吃含有酒精丰富的食物; 2.忌吃过高糖含量的食物; 3.忌吃过酸的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
空心菜 属于比较寒凉的食物,本病的患者脾胃功能就低下,过于寒凉可造成病变进一步加重。 宜吃温热或者性味平淡的食物。
奶酒 酒精含量高,对机体的刺激性大,不利于手术后的恢复。 宜吃新鲜的牛乳或者羊乳。
咖啡 含有咖啡因,对本病而言不利于睡眠及休息,可加重本病原本就有的睡眠障碍。 宜吃果汁或者清茶。