本文主題:高尿酸血症肾病专题 -- 高尿酸血症肾病的原因 高尿酸血症肾病的治疗方案

高尿酸血症肾病

  高尿酸血症肾病是指原发性或继发性高尿酸血症伴有尿酸(或尿酸盐)沉积于肾,引起肾结石、梗阻、间质性肾炎、急性或慢性肾衰竭为表现的肾脏疾病。

       引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是血和(或)尿中尿酸浓度增高,而使持续性尿酸浓度增高的许多因素有:

  1.尿酸生成增加

  (1)遗传因素:酶基因突变,如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。

  (2)获得性因素:骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高、饮料酒精含量过高、运动。

  2.尿酸排泄减少

  (1)遗传因素:尿酸排泄或排泄分数减少。

  (2)获得性因素:药物,如噻嗪类利尿药、水杨酸盐、代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。

  3.内源性尿酸生成过多 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是三氧化嘌呤,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物,食物中嘌呤经酶的分解产生尿酸。内源性尿酸生成过多的原因中以次黄嘌呤、鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)活性下降,磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶(PRPP)和次黄嘌呤、黄嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏时次黄嘌呤、鸟嘌呤不能生成相应的核苷酸,体内次黄嘌呤大量转变为尿酸。PRPP合成酶活性升高可提高细胞内PRPP,它是嘌呤转化为尿酸一个关键酶,最终使尿酸生成增加。XO使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤生成尿酸。

  4.尿酸排泄障碍 尿酸在体内没有生理功能,在生理状态下尿酸2/3~3/4由肾脏排出,其余由肠道排出,由肠黏膜细胞泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶,将其分解为水和氨,所以在粪便中排出的不是尿酸。当肾功能不全时从肠道排出的略有增多。从肾小球滤过的尿酸几乎全部由近端肾小管重吸收,尿液中尿酸由肾小管曲部分泌,近已证实肾小管分泌尿酸,而肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要部分。影响肾脏排泄尿酸的因素有以下几点:

  (1)慢性肾功能不全早期有健全的肾单位的代偿,尿酸浓度上升不显著,与肾小球滤过率降低不一致,当GFR<10ml/min方产生显著的高尿酸血症。原发性高血压病人,由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。

  (2)血容量减少时,如限制钠盐摄入,利尿药使用和多尿则尿酸清除率降低。当血容量减少,尿流速低于1ml/min使尿酸在近端肾小管S3段内蓄积超过肾小管周围毛细血管中的浓度,可出现返回弥散(back-diffusion)现象。相反,钠盐负荷、抗利尿激素分泌使血容量增加,尿酸清除率上升。

  (3)有机酸影响肾小管对尿酸的排泄:有机酸从体内排出需借助于肾小管阴离子泵,此时和尿酸进行竞争;或由于有机酸积聚于近端肾小管使其代谢障碍限制了尿酸的分泌。有机酸增多见于酒精中毒、剧烈运动乳酸堆积和糖尿病酮症酸中毒等严重代谢失调。

  (4)利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的排泄:利尿药物减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收,目前还不清楚。抗结核药物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制肾小管分泌尿酸。阿司匹林小剂量抑制肾小管分泌尿酸,当剂量增加到2~3g时可以抑制肾小管对尿酸的重吸收,起清除尿酸的作用。儿茶酚胺影响肾血流量,减少了尿酸的作用。

  (5)铅可抑制肾小管对尿酸的分泌:慢性铅中毒,尿酸清除率减退较肌酐清除率减退为明显。

  体内尿酸维持着一个动态平衡,总的尿酸池贮存尿酸1200mg,每天有600~900mg进行交换,每天产生750mg,由肠道分解100~365mg,尿液排出500~1000mg。每天摄入含嘌呤或核苷酸食物,通过尿酸的排泄使血尿酸维持在正常水平。如将正常饮食变为无嘌呤饮食,血尿酸仅下降59.5μmol/L(1mg/dl),因而饮食不是产生高尿酸血症的主要原因。目前采用的尿酸酶方法检查正常值男性150~380/μmol/L(2.4~6.4mg/dl),女性100~300/μmol/L(1.6~4.8mg/dl)。女性血尿酸水平较男性低的原因可能和妇女雌激素水平或口服避孕药有关。绝经期后女性血尿酸水平和男性相似。体液中98%的尿酸以钠盐形式存在,在37℃、pH为7.4生理条件下尿酸最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。因此不论男性或女性,当血清尿酸值>416/μmol/L(7mg/dl)称为高尿酸血症。

 

  高尿酸血症肾病是指原发性或继发性高尿酸血症伴有尿酸(或尿酸盐)沉积于肾,引起肾结石、梗阻、间质性肾炎、急性或慢性肾衰竭为表现的肾脏疾病。

  尿酸肾病应与以下疾病鉴别。

  1.原发性肾小球病 以下几点有助于鉴别诊断:

  (1)尿酸肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著,血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl为单位)。

  (2)痛风肾病关节炎明显,发作频繁,原发性肾小球病即使有高尿酸血症,也很少发生关节炎,可能是其对尿酸反应小。

  (3)尿酸肾病病史长,通常只有肾小管功能受损明显;而肾小球功能受损较轻,肾功能减退缓慢。

  (4)痛风石仅在原发性痛风者出现。

  (5)肾活检组织在偏光显微镜下可见到双折光尿酸结晶可确立尿酸肾病诊断。但由于尿酸盐沉积以肾组织深部为主,穿刺肾组织往往深度不够,不易取得病变组织。

  2.慢性肾功能不全 本病即使有高尿酸血症,发生尿酸结晶沉积的可能性很小,因此时不复存在皮质-髓质梯度,髓质内钠浓度下降。

  3.其他引起肾功能衰竭和高尿酸血症的疾病 以下病变如横纹肌裂解引起的急性肾功能衰竭、急性胰腺炎、严重失水致肾前性氮质血症、铅中毒、多囊肾、止痛剂肾病、梗阻性肾病引起双侧肾盂积水以及家族性肾病和髓质囊肿病等,均可致肾功能衰竭及尿酸明显升高,这些病变是以肾小管间质为主的肾损害,应注意和尿酸肾病鉴别。

  方法是测定尿中尿酸/肌酐比值(以mg/dl为单位),可以鉴别急性高尿酸血症和其他原因引起的急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭时成人比值为0.5左右,最高为0.9;但10岁以下儿童发生比值可>1。而急性高尿酸血症肾病比值>1。在评定结果时,要考虑年龄因素。尿酸结石占尿路结石5%~10%,是发现高尿酸血症和痛风的重要线索。对尿路结石病人,要警惕尿酸结石的可能性。B超和CT检查有助于结石的定位诊断。排出结石的成分分析可以确定是否为尿酸盐,但技术要求高应注意血和尿尿酸测定。总之,慢性尿酸肾病必须确立高尿酸血症和痛风的诊断,对于伴有关节炎、痛风石者诊断较易。白血病、淋巴瘤等病人放疗、化疗时要警惕急性高尿酸血症肾病。对于泌尿系结石者,要重视对结石的病因研究,注意结石的可能性。

      1.一般治疗 调节饮食,限制高嘌呤饮食,控制热量摄入,避免过胖是防止高尿酸血症和痛风的重要环节。已有高尿酸血症者,维持足够的尿量和碱化尿液,有利于尿酸排出。

  2.排尿酸药物 用药物治疗降低血清尿酸盐浓度的指征是:高尿酸血症的病因不能被去除;去除后未能纠正高尿酸血症至7.0mg/dl(420μmmol/L)以下;患者有2~3次痛风发作或有痛风石且肾功能好的患者,可长期持续服用依他尼酸(利尿酸)药物,如丙磺舒(羧苯磺胺)和苯溴马隆(痛风利仙,苯溴酮)等。从小剂量开始逐步增加剂量。并注意保持较多尿量和应用碳酸氢钠(1g,3~4次/d)碱化尿液,可以减少前述危险,尤其在治疗的头3周。常用促尿酸排泄药为磺吡酮(磺酰吡唑酮),起始剂量应为50~100mg,2次/d,逐步增加到200~400mg,2次/d。随肾功能减退,促尿酸排泄药疗效减低,当肌酐清除率低于50~60ml/min时疗效甚微。

  3.抑制尿酸生成药物 主要是别 嘌醇,抑制黄嘌呤氧化酶,从而减少黄嘌呤和尿酸合成。由于别 嘌醇具有预防尿酸和草酸钙肾结石的作用,已确立痛风诊断的患者,尤其是那些已有尿酸结石的患者,应用该药治疗。在有肾疾病的患者,这一预防措施尤其有效,这些患者对促尿酸排泄药反应差。继发痛风和骨髓增生疾病也是别 嘌醇治疗的指征。尿酸合成抑制剂(黄嘌呤氧化酶抑制剂)剂量应随GFR降低而减少,别 嘌醇对不同个体的有效剂量范围从100mg/d到300mg/d,对GFR为30ml/min者合适剂量为100mg,对GFR为60ml/min者合适剂量为200mg,对GFR正常者合适剂量为300mg。由于硫唑嘌呤和巯基乙醇的失活依靠黄嘌呤氧化酶,别 嘌醇对这种氧化酶的抑制可增加前述两药物的毒性。

  4.痛风性关节炎发作可选用秋水仙碱。秋水仙碱对控制关节炎疼痛效果最好,剂量为1mg,2次/d。在总量达到4~8mg时,减为0.5mg/d。

  5.恶性肿瘤和白血病放疗和化疗时,应充分水化、碱化尿液或使用别 嘌醇预防。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前应用别 嘌醇可预防高尿酸血症,防止尿酸肾病的发生。

 

  1.尿液检查 有明显肾小管功能紊乱表现时,可见多尿、夜尿、低比重尿或尿渗透压降低。有少量蛋白尿,一般<1 5="" 2="" 0g="" 24h="" 2-m="" 20="" 24h="">19.48μmol/L,尿中有多形结晶即尿酸盐结石。痛风肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量红细胞尿。排出结石的成分分析,可以确定是否为尿酸盐,但技术要求高,应注意血和尿尿酸测定。

  2.血液检查 血尿酸明显升高。文献报告60%患者血尿酸>1189μmol/L(20mg/dl)或血尿酸达1.37μmol/L,早期的肾功能变化是浓缩功能的减退,随后逐渐影响肾小球滤过功能血尿素氮,肌酐升高。但血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著,血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl为单位)。

  3.肾活检 急性尿酸肾病时,尿酸结晶在肾小管、集合管、肾盂和下尿路急骤沉积,以肾乳头部沉积最多,产生肾内、外梗阻。慢性尿酸性肾病时,尿酸盐结晶和尿酸结晶分别沉积在肾间质和肾小管内,髓质部沉积较多,肾乳头部沉积比皮质高出8倍以上。光镜下可见两种尿酸盐结晶:

  (1)尿酸结晶为无定形物质,出现在间质和小管管腔。

  (2)针形的尿酸单盐-水化合物结晶,出现在肾髓质。

  以尿酸盐或尿酸晶体为病灶核形成的显微痛风石,其周围有淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。随着病程延续,可见小管萎缩变性、小管基膜破坏,伴随间质瘢痕,小球基底膜增厚和纤维化,中动脉和小动脉硬化,肾脏缩小,瘢痕化。痛风石可溃破皮肤排出白色尿酸盐结晶,镜下为双折光尿酸钠针。肾活检组织在偏光显微镜下见到双折光尿酸结晶即可确立尿酸肾病诊断。

  4.肾脏影像学检查 如尿路梗阻造成肾盂积水和输尿管扩张,反流性肾病或梗阻性肾病伴发感染时,肾图、CT扫描、核素肾扫描可出现双侧肾脏大小不等,肾脏外形不规则,肾盏扩张或变钝。

  X线显示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润,可见单侧跗骨关节病变。

  5.B型超声显示双侧肾脏病变不相等,并有助于结石的定位诊断。


  主要并发肾结石,当有高血压、动脉硬化、糖尿病、肾囊肿和淀粉样病变等同时存在时,则可发生肾功能衰竭。
 

  预防痛风肾病的措施是多方面的。重要的是首先明确并尽可能去除引起患者高尿酸血症的因素。当作为病因之一的饮食和生活习惯因素得到合理改变后,血清尿酸盐浓度可随后下降,但许多患者仍需药物控制高尿酸血症。

  预防痛风肾病,几乎终身需要使用降低血清尿酸盐浓度药物。将血清尿酸盐浓度降低至6.0mg/dl(360μmmol/L)以下,可防止痛风发作,浓度降至5.0mg/dl(300μmmol/L)以下可使痛风石吸收。

  另外,应注意预防治疗过程中的副作用,如促尿酸排泄药治疗的最大危险是尿中尿酸晶体的形成和尿酸在肾小管、肾盂和尿路的沉积,导致肾绞痛或肾功能减退,故应引起注意。要从小剂量开始逐步增加剂量,并应用碳酸氢钠碱化尿液保持较多尿量以减少前述危险。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前,应用别 嘌醇预防高尿酸血症,以防止尿酸肾病的发生。

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有弱碱性的食物; 3.宜吃水分含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
豆浆 含有丰富的植物性蛋白质,属于弱碱性的食物,对尿酸具有一定的增加溶解度的作用, 500毫升直接食用。
豆腐 也属于弱碱性的食物,可减少胃酸的形成,同时其嘌呤碱含量低,也有利于肾脏对尿酸的排泄。 200g与肉末同炖食用。
冬瓜 就要有很好的利尿性的作用,可促进尿酸的排泄,减少高尿酸血症对肾脏的损伤。 500g与排骨同炖食用。

1.忌吃酸性的食物; 2.忌吃咸味重的食物; 3.忌吃油腻性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
东坡肉 含有过多的脂肪成分,可造成肾脏内动脉脂肪酸的蓄积,不利于肾脏功能的恢复。应该避免这样过度的进食高脂肪的食物。 宜吃脂肪酸含量低的草鱼。
咸菜 含有丰富的亚硝酸盐,且普通的氯化钠盐分含量也非常的高,对肾脏也造成了不必要的负担,不利于肾脏功能的康复。 宜吃新鲜的蔬菜。
干菜 属于干燥的发物性的食物,可降低组织的免疫功能,不利于高尿酸血症的康复,应该避免食用。 宜吃新鲜的具有促进排尿作用的冬瓜等食物。