本文主題:糖尿病心脏病专题 -- 糖尿病心脏病的原因 糖尿病心脏病的治疗方案

糖尿病心脏病

  糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比,常起病比较早,糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死,梗死面积比较大,穿壁梗死多,病情多比较严重,预后比较差,病死率较高;如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变,糖尿病患者出现严重的心律失常、心脏肥大、肺淤血和充血性心力衰竭,尤其是难治性心力衰竭,临床可考虑糖尿病心肌病。以下重点介绍糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。

  1.休息时心动过速 糖尿病早期可累及迷走神经,而交感神经处于相对兴奋状态,故心率常有增快倾向。凡在休息状态下心率超过90次/min者应疑及自主神经功能紊乱。此种心率增快常较固定,不易受各种条件反射所影响,有时心率可达130次/min,则更提示迷走神经损伤。

  2.无痛性心肌梗死 由于糖尿病病人常存在自主神经病变,心脏痛觉传入神经功能减退,无痛性心肌梗死的发病率较高,可达24%~42%,病人仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭,或表现为心律不齐,心源性休克,有些仅出现疲乏无力、头晕等症状,无明显心前区疼痛,故易于漏诊与误诊,病死率亦高达26%~58%。糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人为多,病情较重,预后较差,且易再次发生梗死,此时预后更差,易发生心搏骤停,必须提高警惕,平时糖尿病不严格控制者更易发病,有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。

  3.直立性低血压 当病人从卧位起立时如收缩期血压下降>4kPa(30mmHg)或舒张期血压下降>2.67kPa(20mmHg)称直立性低血压(或体位性低血压、姿位性低血压)。有时收缩期和舒张期血压均下降,尤以舒张压下降明显,甚至下降到O,常伴头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍、昏厥,甚至休克,尤其合并高血压而口服降压药者,或用利尿剂、血管扩张剂和三环类抗抑郁制剂者更易发生,也可见于注射胰岛素后,此时应注意与低血糖反应鉴别。形成体位性低血压的原因可能是多方面的,调节血压反射弧的任一环节损害均可导致低血压,但在多数患者,交感神经的损害是引起体位性低血压的主要原因。糖尿病性自主神经病变者易发生体位性低血压的原因可能是:①站立后有效循环血容量下降,不能发生反射性心率加快;②外周血管不能反射性地收缩或收缩较差;③儿茶酚胺与肾素-血管紧张素-醛固酮系统不能迅速起调节反应。其中主要是交感神经功能损害。此类表现见于较晚期心血管自主神经病变者,其主要发病机制为血压调节反射弧中传出神经损害所致,病人从卧位站立时,由于交感神经病变,使去甲肾上腺素的释放量减少,未能代偿性地引起周围血管收缩;由于肾上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量减少,以致收缩压与舒张压均降低。

  4.猝死 本病病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死,临床上表现为严重的心律失常(如室性颤动、扑动等)或心源性休克,发病突然,病人仅感短暂胸闷、心悸,迅速发展至严重休克或昏迷状态,体检时血压明显下降,阵发性心动过速或心跳、心搏骤停,常于数小时内死亡。伴发感染时,则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。

  1.糖尿病冠心病诊断标准与非糖尿病患者相似,但糖尿病患者无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高;应予以警惕。其诊断条件主要如下:①糖尿病诊断明确;②曾发生心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭;③心电图显示S-T段呈水平或下斜型压低,且幅度≥0.05~0.1mV,T波低平、倒置或双相;④多普勒超声提示左室舒张和收缩功能减退,室壁节段性运动减弱;⑤冠状动脉造影提示管腔狭窄>50%;是诊断冠心病最准确的方法;⑥放射性核素(如201 Tl)检查出现心肌灌注缺损,结合单光子发射计算机断层显像(SPECT)或正电子发射断层显像(PET),可发现心肌的代谢异常,有助于提高诊断的准确性;⑦核磁共振显像(MI)可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位;⑧排除其他器质性心脏病。

  2.糖尿病心肌病临床诊断比较困难,与其他心肌病如高血压心肌病有时难以区别,以下几点可作为参考:①糖尿病诊断确立;②有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等发生;③超声心动图提示左心室扩大、心脏舒张或收缩功能减退,心肌顺应性降低;④放射性核素或MI提示心肌病存在;⑤胸部X线显示心脏增大,可伴有肺淤血;⑥冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄;⑦排除其他原因的心肌病。

  3.糖尿病心脏自主神经病变缺乏特异性标准,临床诊断可参考以下指标:①糖尿病诊断确立;②休息时心率大于90次/min,或心率快而固定且不受其他各种条件反射的影响,排除其他导致因素如心功能不全、贫血和发热等;③直立性低血压,立位时收缩压降低≥30mmHg和舒张压降低≥20mmHg;④深呼吸时每分钟心率差≤10次;立卧位每分钟心率差≤1O次;乏氏动作反应指数≤1.1;立位时第30次心搏R-R间距与第15次心搏的R-R间距的比值<1.03。

  近年来,通过大规模流行病学的调查和研究,发现和同龄对照组相比,糖尿病病人心血管疾病的发病率和病死率较非糖尿病者高2~3倍,且发生心脏病较早,发展较快,病情较重,预后较差。糖尿病患者心肌梗死的发生率要高出3~5倍,有70%以上的糖尿病病人死于心血管系并发症或伴随症,心肌梗死是2型糖尿病病人的首要致死病因。

  糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比,常起病比较早,糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死,梗死面积比较大,穿壁梗死多,病情多比较严重,预后比较差,病死率较高;如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变,糖尿病患者出现严重的心律失常、心脏肥大、肺淤血和充血性心力衰竭,尤其是难治性心力衰竭,临床可考虑糖尿病心肌病。以下重点介绍糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。

  糖尿病合并冠心病与糖尿病心肌病鉴别。

  1.与其他原因所致的冠状动脉病变引起的心肌缺血鉴别 如冠状动脉炎(风湿性、血管闭塞性脉管炎)、栓塞、先天畸形、痉挛等。

  2.与其他引起心力衰竭、心脏增大的疾病鉴别 如先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病等。

  3.与其他引起心前区疼痛的疾病鉴别 如肋间神经痛、心脏神经官能症等。

  以上各种疾病通过仔细临床分析并结合各种实验室检查,多数病例可得到明确鉴别。

  1.一级预防或原发性预防 糖尿病冠心病的一级预防实际上是预防动脉粥样硬化的易发病因。尸检证明动脉粥样硬化早从儿童时期已有发生,有的青年时期已相当严重,所以预防应从儿童时期开始。遗传学中已经证明,糖尿病为多基因遗传疾病。冠心病20世纪70年代后,国外已注意到其遗传学方面的问题,有的调查资料报告,父母1人有冠心病,其子女的冠心病发生率2倍于无冠心病家庭;父母2人有冠心病,其子女冠心病发生率5倍于无冠心病家庭。可见冠心病的发生与遗传家族因素有密切关系。因此,凡是家族中有近亲糖尿病、冠心病和高血压者,都应该采取的积极的一级预防措施,防止糖尿病冠心病的发生。

  2.二级预防 又称继发性预防,凡是已患糖尿病冠心病者,对于诱发或促进其病情发展的诸因素都应该避免,对于有症状者应该积极进行治疗,控制心绞痛,纠正心力衰竭和心律失常,改善心功能。

  3.三级预防 根据病因、病机演变的途径进行预防。糖尿病并发症的发生有其特定的原因,预防这些病因、病机的演变是防止糖尿病冠心病发展的重要措施。

  (1)要注意饮食营养合理化,避免药物经常化:许多资料表明,体胖者易患糖尿病与冠心病,二者对肥胖者犹如姊妹形影相伴。根据石家庄城乡的普查,超过标准体重10%者为高体重;低于标准体重10%者为低体重;在平均标准体重以内者为正常体重。结果是高体重者患病率高(8.33%~8.97%)。低体重者患病率低(2.33%~2.92%);正常体重者患病率介于二者之间(3.06%~5.10%);三者患病率中,低限为农村患病率,高限为城市患病率。北京地区对冠心病,心绞痛调查分析,肥胖者发生率为49.2%,体瘦者为10.1%。两组的调查结果提示,体重的高低与患病率有着密切关系,尤其是糖尿病冠心病更是如此。因此,防止体肥超重是预防糖尿病冠心病的重要措施。

  (2)体育运动经常化,防止好逸恶劳悠闲化:糖尿病是一种终身性新陈代谢性疾病,运动是糖尿病四大基本疗法之一。运动能够改善细胞膜的功能,改善细胞器的功能,也能改善各系统器官的功能。所以,运动是防治糖尿病冠心病、降低体重的重要措施。尤为重要的注重体育运动的经常化。生命在于运动是至理名言。好逸恶劳悠闲化应该避免,这是体力活动与脑力活动降低的温床。有人曾统计,我国从秦始皇至清朝末代皇帝有生卒年月可考的210人,其中70岁以上的仅有10人,占4.76%;40岁以内死亡的短命皇帝120人,占57.14%,其早亡的一个重要原因是好逸恶劳悠闲化。

  (3)建立合理的生活制度:戒除烟、酒不良嗜好,避免精神紧张,情绪激动,养成稳定的心理素质。

  主要包括生活方式和运动干预。适当参加运动或体力劳动,保持体重正常,避免超重和肥胖,尤其是腹型肥胖,有助提高糖尿病患者心血管功能。有报告常规参加运动者心血管疾病的危险性降低35%~50%;低盐(建议每天摄入食盐不超过6g)低脂饮食(多摄入不饱和脂肪酸);戒烟,吸烟是心血管疾病的一重要危险因素,与不吸烟者相比,吸烟者心血管疾病的发生年龄较早,不吸烟者生活在吸烟的环境中(被动吸烟),亦易发生心血管疾病,停止吸烟可使心血管疾病发生的危险明显降低;戒酒,饮酒对心血管疾病产生的影响尚有一些争议,有认为少量饮酒(30~60ml/d)可能减少心血管疾病的发生,但大量饮酒可升高血压和血脂,糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢,应尽可能地避免饮酒或不饮酒。

  1.心电图检查 S-T段呈水平型或下斜型降低,且≥0.05mV,T波呈低平、双相或倒置。

  2.必要时可进行24小时动态心电图和(或)心脏负荷试验(如活动平板试验、踏车运动试验、心房调搏异丙肾上腺素静脉滴注、二阶梯运动试验等)。

  3.X线、心电图、超声心动图和心向量图检查提示心脏扩大,心肌酶检查对心肌梗死可起辅助诊断作用。

  4.CT检查 心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量和定性分析,确定有冠心病的存在。

  5.磁共振成像提示心脏大血管病变和清楚的心肌梗死部位;PET可显示早期心肌代谢异常,但价格昂贵,经济条件许可者可以选用。

  6.放射性核素心脏显像 包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显影法,和用99mTc焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显影法,进行心梗定位和冠心病的早期诊断。较新的显像法包括单光子发射计算机断层显像。

  7.冠状动脉造影 是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标,可明确诊断并定位,指导选择治疗方案,判断预后,但应注意X综合征患者可有典型心绞痛表现,但冠状动脉造影结果可能为阴性,因其可能由小血管痉挛所引起。

  糖尿病心肌梗死的症状是在糖尿病症状的基础上突然发生心肌梗死的,所以其病情理应偏重而复杂。但是糖尿病心肌梗死的症状往往比非糖尿病心肌梗死为轻。Bradly比较了糖尿病心肌梗死100例与非糖尿病心肌梗死100例,发现糖尿病心肌梗死轻、中度胸痛多见,无胸痛者非糖尿病组只有6名,糖尿病组却有46名,而且糖尿病组死亡率较非糖尿病组死亡率高。1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的临床症状,结果有33%无典型心绞痛症状,发作后一个月内有40%死亡。实际上并非糖尿病心肌梗死症状较轻,而是由于糖尿病患者同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经功能障碍的结果,掩盖了疼痛的症状,常常成为一种无痛性心肌梗死,所以其死亡率较高。此乃糖尿病心肌梗死发生后值得注意的临床特点。

  1.糖尿病心肌梗死

  (1)先兆症状:有的出现胸闷、气短,或者原为阵发性变为持续性;有的出现心绞痛或者心前区不适感。根据一般心肌梗死观察,其先兆症状有早有晚。其先兆症状56.9%是在发病前1周;21.6%是在发病前2周;6.6%是在发病前3周;其余的是在发病前4周或更早。

  先兆症状主要是心绞痛,占61.8%,其特点是疼痛频繁发作,疼痛程度逐渐加剧,发作时间逐渐延长。对于先兆症状宜密切观察,及时处理,对于心梗预后大有裨益。

  (2)胸痛:胸痛为心肌梗死的主要症状,多发生于情绪激动、精神紧张或劳累搬移重物之后。有时发生在熟睡中。其疼痛性质、部位酷似心绞痛,但其疼痛性质甚为剧烈。持续时间较长,通常在0.5~24h。有时少数患者不典型疼痛,如上腹部、颌部、肩胛以及牙痛等。尚有个别患者尤其是老年无任何疼痛,称为无痛性心肌梗死。这些不典型症状或无疼痛现象极易漏诊、误诊,应十分注意。

  (3)消化道症状:糖尿病心肌梗死发病后,约有1/3患者伴发有恶心、呕吐、腹胀现象。偶尔甚至发生腹泻。这些消化道症状可能与自主神经功能障碍有关,或者缺血累及肠系膜动脉所致。

  (4)体征:急性病容、焦虑不安、面色灰白,多汗、呼吸紧迫。发病12后,可有发热,次日体温可达38℃,甚至39℃。以后逐渐下降,约1周后恢复正常。脉细数,多数超过100次/min,血压下降,收缩压常在70~100mmHg(9~13kPa),有时血压下降,预示休克可能发生。心律多数规律,心音微弱常有第二心音分裂,有时出现奔马律,心尖部可有收缩期杂音,多数提示乳头肌功能受损指征。少数病人可有心包摩擦音。约20%在梗死发生后几天并发心包炎。

  (5)心电图检查:心电图检查对确诊心肌梗死的诊断有重要意义。90%以上病人发病后几小时,甚至十几小时可显示明确的异常心电图。但是,有时典型的心电图,常在24h后出现或更加明显。急性心肌梗死的心电图形常常是缺血型、损害型和坏死型先后综合出现。

  ①病理性Q波:提示坏死型改变,主要特征是面向心肌坏死区的导联显示出病理性Q波,宽度>0.04s,可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波。

  ②S-T段抬高:为损伤型改变,其特点是面向损伤部的导联,显示出S-T段异常升高,可高达2~15mm且呈凸形,弓背向上。其开始点为R波下降支,距R波尖端高低不一,有时离尖峰很近,呈凸形弓背向上的弧线,然后下降至等压线,因此,心电图形上称为单向曲线。S-T段的升高是心肌梗死早期出现的波型,有时可持续十几小时或几天的时间,才逐渐回到等压线上。

  ③缺血型T波:又称倒置T波,提示心外膜下缺血。当心电图S-T段呈单向曲线时,出现S-T段与T波融合,不易分清。待数天后,S-T段恢复至等压线时,T波倒置则显露出来,而且愈变愈深。经过很长时间,T波才逐渐由变浅而直立。

  心电图面向梗死区的导联,出现上述三种典型图形,同时与之相对应的背向梗死区的导联,则R波增高,S-T段下降与T波高尖,称之为镜影图形。

  ④心内膜下心肌梗死图形:有些心内膜下心肌梗死,仅梗死心内膜下一薄层,不像穿壁性完全坏死,其坏死程度未及心外膜下的1/3厚度,心电图上并不出现θ波,而是在相应导联上,有明显的S-T段下降现象,有时可以下降至3~5mm,同时伴有T波倒置,并常有R波变低。这种变化通常可持续几天甚至几周。

  ⑤T波倒置:有些比较轻度的心肌梗死患者,心电图上并不出现θ波,只有T波在动态观察下逐渐变为倒置,成为对称的深大T波。有时伴有轻度S-T段抬高,经过数周后逐渐恢复,由双向、平坦变为直立。这种情况提示可能为心内膜下梗死,或其梗死范围很小,所谓小灶性梗死。在梗死灶中尚有正常心肌纤维,故不出现θ波。

  病理性θ波持续时间最长,常持续数年甚至终生不消失。然而当结缔组织在病灶收缩时,其面积将逐渐缩小,加之良好的侧支循环,θ波有的逐渐变小,甚至在某些导联可以完全消失,出现γ波。

  2.心源性休克 糖尿病心肌梗死并发心源性休克发生率并无专项报告,北京地区的资料为20.6%,休克死亡率为56.1%。

  3.充血性心力衰竭 心力衰竭是急性心肌梗死的重要并发症之一。北京地区1971~1975年对急性心肌梗死的分析,心力衰竭的发生率为16.1%~23.8%,合并心肌梗死的病死率为18.2%~45.1%。急性心肌梗死并发心力衰竭主要为左心衰竭,但是病情持续发展,亦会导致双侧心力衰竭或全心衰竭。

  4.心律失常 心律失常是心肌梗死常见的并发症,其发生率约占80%左右。心律失常的类型约80%~100%为室性期前收缩。近十几年来利用电子监护系统和冠心病监护病室(CCU)的发展,使心律失常早期发现及时处理,已经大大地降低了心肌梗死并发心律失常的死亡率。

  5.心脏破裂和乳头肌功能失调 心脏破裂是急性心肌梗死的一种最危急的合并症。根据其破裂情况分成两种类型:其一为心室壁破裂,穿通于心包腔,引起心包填塞、心脏猝死;其二是心肌内结构断裂,包括乳头肌断裂和室间隔穿孔,常常突然发生心力衰竭或休克。

  6.晚期并发症

  (1)心室壁瘤:心室壁瘤并非真正瘤。其发生机制主要是由于心肌坏死后,病变部位被结缔组织取代形成瘢痕所致。

  (2)梗死后综合征:急性心肌梗死的恢复期中,一般多在心肌梗死后第2~11周,出现发热、胸闷、乏力、咳嗽等症状,称为梗死后综合征。常伴发三联征,即心包炎、胸膜炎(胸腔积液)、肺炎。其原因多数认为自身免疫所致,发生率为1%~4%。

  糖尿病并发急性心肌梗死是一种严重的急性、慢性混合性疾病。病情重笃而复杂,难以控制,死亡率较高。所以治疗应全面及时合理。在抢救心肌梗死用药时要始终想到糖尿病;对糖尿病治疗处理时更要考虑心肌梗死的严重性。如此才能达到治疗的目的。

  1996年美国心脏病学会提出为减少心血管疾病发生的危险,建议一般人群的膳食及生活方式应争取达到以下目标:①戒烟;②适当的热量摄入和体力活动,防止肥胖,超重者减重;③脂肪摄入量占每天摄入总热量的30%或更少,饱和脂肪酸占每天摄入总量的8%~10%,多价不饱和脂肪酸摄入量占每天总热量达10%,单价不饱和脂肪酸摄入量占每天总热量达15%,胆固醇摄入量应在30 mg/d以下;④热量的55%~60%应来自复杂碳水化合物;⑤饮酒者及不忌酒精者,每天饮酒不超过1~2个酒精单位,不要使不饮酒者开始饮酒或增加饮酒量。

1宜吃降血糖的食物; 2宜吃具有类胰岛素作用的食物; 3宜吃营养心肌的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
南瓜 南瓜具有调节胰岛素的平衡,维持正常的血压和血糖,也是肥胖者的理想减肥食品。 每天200-300克为宜。
苦瓜 苦瓜具有类胰岛素的作用,具有调节血糖的平衡,对患有糖尿病的患者具有降血糖的作用,有利于提高生活质量。 每天200-300克为宜。
葡萄干 葡萄干具有营养心肌的作用,可以起到预防心肌梗塞、心肌缺血等疾病,有促进患者身体恢复的作用。 每天50-100克为宜。

1忌吃高糖的食物;如白糖、蜂蜜、冰糖; 2忌吃刺激性的食物;如白酒、花椒、辣椒; 3忌吃腌制的食物;如咸蛋、咸鱼、咸鸡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
冰糖 冰糖富含有大量的糖,对患有糖尿病的患者容易导致血糖增高,导致血糖不宜控制,不利于患者的恢复。 宜吃不含糖或者含糖低的食物。
辣椒 辣椒是属于刺激性的食物,容易刺激导致肠道充血,水肿,影响对营养物质的吸收,不利于患者身体的恢复。 宜吃清淡的食物。
咸鸡 咸鸡是属于腌制性的食物,容易导致水钠储溜,导致水肿,加重患者的病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃低盐低脂的食物。