本文主題:原发性醛固酮增多症专题 -- 原发性醛固酮增多症的原因 原发性醛固酮增多症的治疗方案

原发性醛固酮增多症

  原发性醛固酮增多症(简称原醛症),是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留,血容量增多,肾素-血管紧张素系统的活性受抑制,临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起,也可能是特发性醛固酮增多症。

  病因尚不甚明了,根据病因病理变化和生化特征,原醛症有五种类型:

  1.肾上腺醛固酮腺瘤

  发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤,即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因,临床最多见的类型,占65%~80%,以单一腺瘤最多见,左侧多于右侧;双侧或多发性腺瘤仅占10%;个别患者可一侧是腺瘤,另一侧增生。瘤体直径1~2cm之间,平均1.8cm。重量多在3~6g之间,超过10g者少见。肿瘤多为圆形或卵圆形,包膜完整,与周围组织有明显边界,切面呈金黄色,腺瘤主要由大透明细胞组成,这种细胞比正常束状带细胞大2~3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞,以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现了球状带和束状带细胞的特点,有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状,显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明,患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行,而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。

  2.特发性醛固酮增多症

  简称特醛症,即特发性肾上腺皮质增生,占成人原醛症10%~30%,而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生,可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大,厚度、重量增加,大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起,小如芝麻,大如黄豆,结节都无包膜,这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞,类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布,也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现,而醛固酮合成酶基因并无突变,但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为,特醛症的发病患者的球状带对ATⅡ的过度敏感,用ACEI类药物,可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说:中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高,刺激垂体产生醛固酮刺激因子(ASF),β-内腓肽(β-END)和α-黑色素细胞刺激激素(α-MSH)过多,致使肾上腺皮质球状带增生,分泌大量的醛固酮。研究还发现,血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降,提示血清素活性增强,可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原(POMC)产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显,其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。

  3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

  又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症。

  4.原发性肾上腺皮质增生

  约占原醛症的1%。

  5.醛固酮生成腺癌

  它是肾上腺皮质腺癌的一种类型,约占原醛症的1%~2%。可见于任何年龄段,但以30~50岁多发。

  原发性醛固酮增多症(简称原醛症),是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留,血容量增多,肾素-血管紧张素系统的活性受抑制,临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起,也可能是特发性醛固酮增多症。

  1.原发性高血压

  本病使用排钾利尿剂,又未及时补钾,或因腹泻、呕吐等病因出现低血钾,尤其是低肾素型患者,需作鉴别。但原发性高血压患者,血、尿醛固酮不高,普通降压药治疗有效,由利尿剂引起低血钾,停药后血钾可恢复正常,必要时结合上述一些检查不难鉴别。

  2.继发性醛固酮增多症

  是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多,并出现低血钾。应与原醛症相鉴别的主要有:

  (1)肾动脉狭窄及恶性高血压 此类患者一般血压比原醛症更高,病情进展快,常伴有明显的视网膜损害。恶性高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全。肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中、脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音、放射性肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查,可显示病侧肾功能减退、肾脏缩小。肾动脉造影可证实狭窄部位、程度和性质。另外,患者肾素-血管紧张素系统活性增高,可与原醛症相鉴别。

  (2)失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期 常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别,尤其是原醛症后期有上述并发症者。但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重,伴酸中毒和低血钠。低钠试验不能减少尿钾,血钾不升,血压不降。螺内酯试验不能纠正失钾与高血压。血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。

  3.其他肾上腺疾病

  (1)皮质醇增多症 尤其是腺癌或异位ACTH综合征所致者,但有其原发病的各种症状、体征及恶病质可以鉴别。

  (2)先天性肾上腺皮质增生症 如11β-羟化酶和17α-羟化酶缺陷者都有高血压和低血钾。前者高血压、低血钾系大量去氧皮质酮引起,于女性引起男性化,于男性引起性早熟,后者雌雄激素、皮质醇均降低,女性性发育不全,男性呈假两性畸形,临床上不难鉴别。

  4.其他

  假性醛固酮增多症(Liddle综合征)、肾素分泌瘤、Batter综合征、服甘草制剂、甘珀酸(生胃酮)及避孕药等均可引起高血压和低血钾。血浆肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统检查,现病史和家族史有助于鉴别。

  原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗,术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效,但术后部分患者症状复发,故近年来,有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者,手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生,可行手术探查,亦可药物治疗,并随访病情发展、演变,据最后诊断决定治疗方案。

  1.一般检查

  (1)低血钾 大多数患者血钾低于正常,多在2~3mmol/L,也可低于1mmol/L,低钾呈持续性。

  (2)高血钠 轻度增高。

  (3)碱血症 细胞内pH下降,细胞外pH升高,血pH和二氧化碳结合力在正常高限或轻度升高。

  (4)尿钾高 与低血钾不成比例,在低钾情况下每天尿钾排泄量仍>25mmol。胃肠道丢失钾所致低钾血症者,尿钾均低于15mmol/24h。

  (5)尿比重及尿渗透压降低:肾脏浓缩功能减退,夜尿多大于750ml。

  2.血浆醛固酮(PAC)、肾素活性(PRA)测定及卧、立位试验

  3.尿醛固酮水平测定

  正常人在普食条件下尿醛固酮排出量为9.4~35.2nmol/24h,原醛症患者明显升高。

  4.生理盐水滴注试验

  患者卧位,静脉滴注0.9%生理盐水,按300~500ml/h速度持续4h正常人及原发性高血压患者,盐水滴注4h后,血浆醛固酮水平被抑制到277pmol/L(10ng/dl)以下,血浆肾素活性也被抑制。原醛症,特别是肾上腺皮质醛固酮瘤患者,血浆醛固酮水平仍大于277pmol/L(10ng/dl),不被抑制。但肾上腺皮质球状带增生患者,可出现假阴性反应,即醛固酮的分泌受到抑制。但应注意对血压较高及年龄较大、心功能不全的患者应禁做此试验。

  5.卡托普利(开博通)试验

  正常人或原发性高血压患者,服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下,而原醛症患者的血浆醛固酮则不被抑制。

  6.安体舒通试验(螺内酯)

  醛固酮增多症患者,一般服药1周以后血钾上升,血钠下降,尿钾减少,症状改善。继续服药2~3周多数病人血压可以下降,血钾基本恢复正常,碱中毒纠正。此试验只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多,而不能鉴别醛固酮增多是原发还是继发。

  7.钠负荷试验

  低钠试验原醛患者尿钾排量明显减少,低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡,肾素活性仍然受抑制;高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化,原醛症患者血钾可降至3.5mmol/L升以下,症状及生化学改变加重,血浆醛固酮仍高于正常。

  8.血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)测定

  肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆18-OH-B(醛固酮的前体)水平明显增高,多>2.7mmol/L(100ng/dl),而特发性醛固酮增多症和原发性高血压患者则低于此水平。

  原醛病人因其肾素分泌被抑制可并发一种相对良性的高血压,如高血压长期持续存在,可致心,脑,肾损害,长期低血钾也可致心脏受累,严重者可致心室颤动,据报道在58例原醛病人中34%的病人有心血管并发症,15.5%的病人发生脑卒中,其中6.9%为脑梗死,8.6%为脑出血,并发高心病者9.4%,尿毒症1.9%,脑卒中13.2%(脑梗死5.79%,脑出血9.4%)。

  醛固酮增多症平预防要做到①摄食正常钾、钠固定饮食②于适应钾、钠固定饮食2~3日后,第3~4日留24h尿测定钾、钠,同时测定血钾,血钠及二氧化碳结合力。③首先根据病人的具体情况,制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉),④安排副食时,先将K+的需需要量予以保证。再将适量的氯化钠作为调味品以补足钠的总需要量。

1.宜吃高蛋白食物; 2.宜吃高维生素食物; 3.宜吃高热量食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
精 瘦肉 属于富含蛋白质的食物 ,对身体大有裨益,可以补充优质蛋白 每日一个即可,可以煮食或者与其他蔬菜炒食
水果 丰富的维生素含量使其深受大家青睐,最大众化的水果 每日食用,最好在两餐之间
鸡 蛋 富含优质蛋白和人体必需的维生素,属于高热量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌过多食用

1.避免油腻食物; 2.避免油炸食物; 3.避免高盐食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
腌制蔬菜 属于高盐食物,不宜过多食用,对身体有很大的危害 建议每人日摄入食盐量4克以下,其他严重疾病尤其注意
小麻椒 属于特别油腻的食物,肥甘厚味,多食无益 建议适当的少食用一些
大肥肉 油炸食品,属于油腻的食物,炸油条的油一般多为对身体有害的地沟油,一定要注意 尽量不要食用