本文主題:亚急性联合变性专题 -- 亚急性联合变性的原因 亚急性联合变性的治疗方案

亚急性联合变性

  亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12神经病,是由于维生素B12缺乏所致。多见于40岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征,并常伴以恶性贫血和无胃酸。

  (一)发病原因

  近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊乱,可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体,胃黏膜淋巴细胞浸润,影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性胃炎患者中,抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切。消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏。有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降。先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱,均可影响维生素B12的代谢过程。亦有报道母乳喂养的婴儿,由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。

  (二)发病机制

  维生素B12因分子中含钴,因而又称钴胺素。食物中的B12需结合在蛋白质上,在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶,使其与蛋白质分开,然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor,IF)结合,在回肠远端吸收,通过回肠黏膜时,维生素B12与IF解离,同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合,形成B12-T(Ⅱ)复合物。该复合物经血液运输,可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5’-脱氧腺苷钴胺素,前者可以转化为后二者,多储存在肝中。甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应,生成蛋氨酸和四氢叶酸。5’-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA。维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也受影响,支链脂肪酸合成增加,神经髓鞘的正常合成转化受到干扰,正常细胞膜的结构可能被破坏,神经髓鞘出现变性退化,此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶,methionine synthetase)失活,使蛋氨酸生物合成减少所致。

  病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓受损最早也最严重,越向颈段病损越轻,上颈段脊髓只有后索受到损害,特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区,并向周围扩展,以后累及侧索,严重者除皮质不受损外,白质包括后索、锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀,断裂而脱失,然后轴突随之变性。以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘,并且动物实验也有同样的发现,现已证明B12缺乏可造成轴突变性。早期治疗可获得完全恢复者,说明病变可停止在一定阶段,此时轴突可能仅小部分受损,至于髓鞘已经脱失是否又能再生,尚无定论。在病变过程中,可有星形胶质细胞反应。急性期星形细胞体轻度肿胀,突起变厚,数目增多;慢性发展者,先在受损早的区域胶质纤维增生,而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶,可见于冠状放射,但不损害内囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见相似。此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。

  维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。早期的研究提示有节段性脱髓鞘,较近期的报道则认为主要是轴突变性。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

  有恶性贫血时,骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血,出现带核红细胞。

  亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12神经病,是由于维生素B12缺乏所致。多见于40岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征,并常伴以恶性贫血和无胃酸。

  需注意与以下疾病鉴别:

  1.脊髓压迫症 早期可单纯出现神经根刺激症状,并持续较长时间,感觉障碍呈上行性发展。一般从一侧开始,脊髓后索、侧索均可受累。表现为Brown-Sequard综合征,后期呈横贯性损害,有括约肌功能障碍,无脑及视神经损害。脑脊液蛋白升高,脊髓MRI造影有助确诊。常见病因有髓内、外肿瘤、颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。

  2.多发性硬化 起病急,有明显的缓解与复发交替出现的病史。首发症状多为视力减退或复视。眼球震颤,小脑征,锥体束征,后索功能障碍,无对称性周围神经损害的表现,脑脊液检查,诱发电位,头颅CT和MRI均有助于诊断。

  3.周围神经病 中毒、炎症、营养缺乏、血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍,类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害。但一般无后索或侧索的改变,无维生素B12缺乏,结合病史,不难鉴别。

  4.脊髓痨 脊髓后根及后索受累,出现变性萎缩。阿-罗瞳孔是较具典型的体征。结合患者有冶游史,梅毒血清学阳性可以鉴别。

  (一)治疗

  严重者不经治疗神经系统症状会持续加重,甚至死亡。充分治疗后,贫血症状一般在数天或数周内明显改善,神经系统功能的改善较为缓慢。一般2个月可见有提高。治疗时采用维生素B12 500~1000μg每天或隔天肌内注射1次,连续2周,以后改为100~200μg每天肌内注射1次或每周2~3次,3个月后小剂量维持,部分患者须终身用药。不能耐受肌注者,可口服用药。此外,需加强营养补充维生素B1、维生素C及其他神经营养药。

  除药物治疗外,对受累肢体应加强功能锻炼,进行理疗和康复治疗,对易患者应及时消除易患因素或进行预防性治疗。

  (二)预后

  早期进行治疗者,神经症状大多恢复。在发病3个月内进行充分治疗,常可获得完全恢复,病程后期则疗效甚差,肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。故早期诊断,早期治疗对该病预后极为重要。

  1.血象和骨髓象 贫血大多较严重,属大细胞正色素性贫血。MCV增高,MCHC正常,中性粒细胞分叶核过多,骨髓红细胞增生显著,有巨幼红细胞,粒∶红比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。

  2.胃液分析 进行快速组胺试验,做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体。

  3.Schiling试验 口服放射性核素57Co标记的维生素B12,测定其在尿、便中的含量,对确定维生素B12缺乏的原因很有意义,是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为62%~82%,尿排量为7%~10%。

  4.血清维生素B12测定 正常含量为140~900ng/L。当低于100ng/L时,有诊断意义。

  5.尿甲基丙二酸测定 由于维生素B12缺乏,甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故测定尿中甲基丙二酸,可进一步支持该病诊断。目前尚缺乏简便准确的测定方法。

  6.脑脊液检查无异常。

  1.脊髓CT、MRI检查 损害区域可显示髓鞘肿胀,断裂而脱失征候。

  2.肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

  随维生素B12缺乏程度不同,以及患者自身的免疫学发病基础不同,病情轻重亦不同,故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现。巨幼细胞性贫血;舌炎与胃酸缺乏;周围神经变性与脊髓联合变性。神经系统症状主要有:周围神经变性引起肢体麻木感或感觉异常;亦可看作是本病的并发症。

  本病主要是缺乏维生素导致的,故本病的预防主要是补充维生素,同时也起到治疗作用,应注意合理膳食注意平常多吃水果蔬菜补充维生素、防止维生素B1及B12缺乏,注意平常定期去医院检查维生素,如果缺乏需要及早补充,防治胃吸收不良症及恶性贫血。

1.宜吃维生素B含量高的食物; 2.宜吃锌元素含量高的食物; 3.宜吃蛋白质含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鸡蛋 鸡蛋内含有丰富的钙质以及蛋白质,能够增加机体免疫功能,促进组织修复的作用,特别适合本病免疫功能低下的患者食用。 2-3个邹城鸡蛋羹食用。
猪肝 具有一定的造血功能,能够改善亚急性脊髓损伤所致的肢体功能不全的症状,从而可促进脊髓功能的恢复。 100g与生菜同炒食用。
茄子 含有丰富的维生素b2,维生素B2具有增加末梢神经功能的作用,同时也能够改善机体的免疫功能,促进脊髓功能的恢复。 100g与肉末同炒食用。

1.忌吃酒精类的食物; 2.忌吃发酵型的食物; 3.忌吃发物性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
啤酒 啤酒内含有丰富的碳酸以及酒精,可抑制机体的免疫功能,不利于神经功能的恢复,应该避免食用。 宜吃无酒精的饮料。
料酒 料酒内含有的酒精浓度约为20%,可降低组织的免疫功能,可影响组织以及神经功能、鸡肉功能的修复,应该避免使用。 宜吃果汁。
红酒 含有酒精浓度较高,可达到30-60%,对于有神经病变的患者应该绝对性的避免食用,可造成末梢神经的麻痹。 宜吃豆浆或者豆浆。