本文主題:胃癌专题 -- 胃癌的原因 胃癌的治疗方案

胃癌

        胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,在我国其发病率居各类肿瘤的首位 ,每年约有17万人死于胃癌 ,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来 ,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女,约为2:1,胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧,根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气,泛酸、食欲减退、轻度贫血等,部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状,有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查,随着病情的进展,胃部症状渐转明显,出现上腹部疼痛,食欲不振、消瘦,体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移,出现腹部肿块,左锁骨上淋巴结肿大,黑便、腹水及严重营养不良等,由于胃癌在我国极为常见,危害性大,有关研究认为其发病原因与饮食习惯,胃部疾病等有关,所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。

   胃癌的高危患病人群

       1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:

  (1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;

  (2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;

  (3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;

  (4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;

  (5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;

  (6)胃镜活检病理类型:

  ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;

  ②胃间变则癌变机会多;

  ③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。

  2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品都会,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。

  3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。

  4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。

  5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。

  6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显比较大。

  7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。

  8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。

  中医古籍中虽无胃癌之名,但有关胃癌症候的描述尚有不少,早在《灵枢》邪气脏腑病形篇中就提到:"胃病者腹瞋胀,胃脘当心而痛……膈咽不通,食饮不下"。汉代名医张仲景在《金匮要略》中描述:"朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。""脉紧而涩,其病难治。"这与胃癌晚期幽门梗阻情况相似。其他古籍中有关"心之积"、"伏梁"的记载,有人认为可能与胃癌相似,因记载了上腹部包块,心烦咽干,甚则吐血、消瘦纳差等症候与胃癌有类似之处。

  胃癌仍然是全球性最为常见的人类癌症,胃癌的发病率在不同国家和地区差别很大,美国、加拿大、新西兰、澳大利亚和热带国家较低,而日本、智利、中国和冰岛则较高。在过去50年中,世界上许多国家,包括死亡率最高的日本在内,胃癌的发病率和死亡率均已下降,但在此期间,其总的5年生存率仍无明显提高。我国胃癌的发病率比较高,以西北地区(青海、宁夏、甘肃)和东南沿海地区(江苏、浙江、福建、上海)发病率最高,而广东、广西、贵州发病率较低。据资料统计,男性胃癌发病高于女性,男女之比约3~4:1,年龄大多在40岁以上。近年来,胃癌的防治研究工作取得了较大的进展,病因研究、早期及中西医结合治疗均获一定成效,提高胃癌早期诊断率,将能大大提高治疗效果和5年生存率,而胃癌一级预防的措施包括饮食调节方面的一些做法均尚待确认。


     西医病因:

     胃癌病因和发病条件可能与下列因素有关。(一)癌前病变和癌前疾病:胃粘膜上皮的异型上皮增生和胃粘膜肠上皮化生较正常胃粘膜或其他的胃粘膜病变更容易发生癌变,故此受到研究者的注意。癌前疾病则是一个临床概念,是指某些疾病发生胃癌机会较多,如胃息肉、胃腺瘤性息肉,多发性息肉直径大于2cm时,恶变可能性大,胃溃疡为胃癌的癌前疾病,其恶变率各家报告不一,国内资料为6%~18%。慢性萎缩性胃炎患者在10~20年之后约有10%的病例发生胃癌。慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏、恶性贫血,肠上皮化生等,是胃癌的高危因素。(二)饮食习惯和食物:经口摄入的食物在胃内长时间停留,而某些食物原料可能是人类和动物的致癌因素,如研究发现油煎鱼、咸鱼、咸肉,咸食物、黄鱼肉、腌制蔬菜、动物脂肪、油炸食品等与胃癌发病呈阳性相关(正相关);相反,新鲜蔬菜、芹菜、莴苣、南瓜,茄子、西红柿、各种水果和含大量维生素C的食品均呈阴性相关(负相关),其他如进食时生气,进食不定时、进食快、喜进烫食、暴饮暴食、吸烟等都可能引起胃粘膜屏障的损伤,因而发生胃癌疾患,导致癌前疾病或病变,发展为癌。统计分析高发国家(日本)移民到低发国家的人群,仍保持对胃癌的易感性,但他们后代的胃癌危险性,与移居国当地人群非常接近,这提示幼年的环境接触和饮食致癌与胃癌发生有关。近年来认为,由饮食摄入硝酸盐在胃内所转化的致癌性亚硝基化合物,是胃癌的病因之一,在胃粘膜损伤的内因基础上,长时间接触外因致癌物的作用,可导致发病,终致癌变。

     中医病因:

     胃癌的病因较为杂,中医认为,胃癌发病因素有饮食失节,忧思过度,脾胃损伤、气结痰凝。明张景岳认为病因病机为"阳虚不能化"与"气结不能行",说明脾胃虚寒,阳气不化,气结于内。气结则血行阻滞,形成血淤。清《景岳全书发挥》指出:"膈者在胸膈胃口之间,或痰或淤血或食积阻滞不通,食物入胃不得下达而呕出,渐至食下即吐而反胃矣。"总之,产生反胃膈塞不通之证有气结、热结、淤血、食积及脾胃虚寒等说。

       中医病机:

  明代张景岳提出此病的病机为"食入反出者阳虚不能化,……食不得下者以气结不能行",据此治疗主张温阳及疏气,清代吴谦等著《医宗金鉴》杂病心法要诀中说:"三阳热结,谓胃、小肠、大肠三府热结不散,灼伤津液也。……三府津液既伤,三门自然干枯,而水谷出入之道不得流通矣,贲门干枯,则纳入水谷之道路狭隘,故食不能下,为噎塞也。幽门干枯,则放出腐化之道路狭隘,故食入反出为翻胃也。二证留连日久,则大肠传导之路狭隘,故魄门自应燥涩难行也。胸痛如刺,胃脘伤也;便如羊粪,津液枯也;吐沫呕血,血液不行,皆死证也。"总之,中医认为在内虚脾胃损伤的情况下,气滞、食积、痰淤、热结等形成胃瘤肿块并表现为不同的证型。

     病理:

     胃恶性肿瘤中90%以上是胃癌,其余不到10%的肿瘤是包括中胚叶肿瘤,如恶性淋巴瘤和平滑肌肉瘤。胃癌病理的大体分型是(1)早期胃癌:癌组织限于粘膜层和粘膜下层,不论是否有淋巴结转移。通常根据形态简分为隆起型、平坦型、凹陷型。(2)中、晚期胃癌:按照国际通用的Borrmann分型。I型结节蕈伞型、Ⅱ型溃疡限局型、Ⅲ型溃疡浸润型、Ⅳ型弥漫浸润型,胃癌的组织学分型:胃癌经常表现为多种组织像的混合,以占优势的成份进行分类。分为普通类型和特殊类型两大类。普通类型包括①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④粘液腺癌;⑤印戒细胞癌。特殊类型包括腺鳞癌、鳞癌、类癌。未分化癌及胃溃疡癌变。胃癌扩散的方式有直接扩散、淋巴道或血管扩散。直接扩展是侵犯邻接器官,胃癌趋向在早期向粘膜下浸润,并直接侵犯十二指肠和食管、大小网膜、肝叶、胰腺或结肠,亦可腹腔内扩散种植,直到直肠前凹,特别是双侧卵巢转移(Krukenberg瘤)并兼有因广泛腹膜和网膜种植的腹水,腹水可呈浆液或血性浆液性。淋巴道扩散经沿胃供应动脉的各站淋巴结直到腹腔动脉处的淋巴结,通过胸导管转移到锁骨上淋巴,成为著名的Troisier征或称Virchow结。研究全胃切除或广泛胃切除标本,发现脾门淋巴结和胰腺体尾沿途的淋巴结也每常受累。



        胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,在我国其发病率居各类肿瘤的首位 ,每年约有17万人死于胃癌 ,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来 ,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女,约为2:1,胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧,根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气,泛酸、食欲减退、轻度贫血等,部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状,有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查,随着病情的进展,胃部症状渐转明显,出现上腹部疼痛,食欲不振、消瘦,体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移,出现腹部肿块,左锁骨上淋巴结肿大,黑便、腹水及严重营养不良等,由于胃癌在我国极为常见,危害性大,有关研究认为其发病原因与饮食习惯,胃部疾病等有关,所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。

   胃癌的高危患病人群

       1、患有癌前病变:癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病,如:

  (1)慢性萎缩性胃炎,癌变率可达10%;

  (2)慢性胃溃疡,癌变率低于3%;

  (3)胃息肉,直径>2cm,多发且基底较宽者癌变率高;

  (4)胃部分切除者,残胃癌变率可达0.3%-10%;

  (5)其他癌前病变,如巨大胃粘膜肥厚症,疣状胃炎等;

  (6)胃镜活检病理类型:

  ①异形增生,也称不典型增生,由慢性炎症引起,如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;

  ②胃间变则癌变机会多;

  ③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。

  2、饮食习惯不良:如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品都会,喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜,喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等。

  3、长期酗酒及吸烟:酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素,青少年时期开始吸烟者危险性最大。

  4、有胃癌或食管癌家族史:患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。

  5、长期心理状态不佳:如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等,胃癌危险性明显升高。

  6、某些特殊职业:长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显比较大。

  7、地质、水质含有害物质:地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区,水中Ca/SO4比值小,而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3,4苯并芘,泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高,易损伤胃粘膜。硒和钴也可引起胃损害,镍可促进3,4苯并芘的致癌作用。

  8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染:有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌,但仅0.03%的人群患胃癌。

  中医古籍中虽无胃癌之名,但有关胃癌症候的描述尚有不少,早在《灵枢》邪气脏腑病形篇中就提到:"胃病者腹瞋胀,胃脘当心而痛……膈咽不通,食饮不下"。汉代名医张仲景在《金匮要略》中描述:"朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。""脉紧而涩,其病难治。"这与胃癌晚期幽门梗阻情况相似。其他古籍中有关"心之积"、"伏梁"的记载,有人认为可能与胃癌相似,因记载了上腹部包块,心烦咽干,甚则吐血、消瘦纳差等症候与胃癌有类似之处。

  胃癌仍然是全球性最为常见的人类癌症,胃癌的发病率在不同国家和地区差别很大,美国、加拿大、新西兰、澳大利亚和热带国家较低,而日本、智利、中国和冰岛则较高。在过去50年中,世界上许多国家,包括死亡率最高的日本在内,胃癌的发病率和死亡率均已下降,但在此期间,其总的5年生存率仍无明显提高。我国胃癌的发病率比较高,以西北地区(青海、宁夏、甘肃)和东南沿海地区(江苏、浙江、福建、上海)发病率最高,而广东、广西、贵州发病率较低。据资料统计,男性胃癌发病高于女性,男女之比约3~4:1,年龄大多在40岁以上。近年来,胃癌的防治研究工作取得了较大的进展,病因研究、早期及中西医结合治疗均获一定成效,提高胃癌早期诊断率,将能大大提高治疗效果和5年生存率,而胃癌一级预防的措施包括饮食调节方面的一些做法均尚待确认。


     中医诊断:

   中医辨证分型及四诊要点常见胃癌证型有以下几型

  (1)肝胃不和:胃脘胀满,嗳气频作,口苦心烦,痛串两胁,饮食少进或呕吐反胃,舌苔薄自或薄黄,脉弦细,治宜疏肝和胃。

  (2)脾胃虚寒:胃脘胀痛,喜按就温,肢凉神疲,或便溏浮肿,或暮食朝吐,朝食暮吐,舌淡而胖、齿迹、苔白滑腻,脉沉细滞,治宜健脾温中。

  (3)湿热淤毒:胃脘刺痛,灼热反胃,食后痛重,脘腹拒按,心下痞块,或有呕血便血,或食入即吐,或食入经久仍复吐出,舌尖暗紫或有淤点,苔黄腻,脉弦滑或弦数,治宜清热化湿、解毒祛淤。

  (4)气血双亏:面苍无华,面脸虚肿,身冷胃寒,全身乏力、心悸气短,头晕目眩,虚烦不寐,饮食不下,形体赢瘦,上腹包块明显,舌质淡胖,白苔,脉虚细无力,细数或虚大,治宜气血双补,以延时日。

  中医辨证类型有时并不单纯,有时有加杂和兼症,一般来说,肝胃不和型多见于Ⅰ、Ⅱ期病人,脾胃虚寒型见于Ⅱ、Ⅲ期病人,湿热淤毒型见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人,而气血双亏型则多见于晚期Ⅲ或Ⅳ期病人,当然按TNM分期,有时辨证类型表现为两型兼见。术后复发或有转移的晚期患者则以湿热淤毒与气血双亏兼而有之者居多,即虚实夹杂。在胃癌的现代治疗期间因医源性而引起的证型则更复杂多样,有表现气阴两虚的,有表现脾胃不和的,也有表现为气虚血瘀证的,当随中医辨证施治。

      西医诊断:

     胃癌诊断标准:

  1.症状:早期上腹部不适,重压感,逐渐出现疼痛或进食发堵甚至呕吐、呕血或便血。

  2.X线胃钡餐造影:出现胃粘膜改变,龛影或软组织影,充盈缺损,胃壁僵硬等。

  3.实验室检查:①胃镜检查及活组织病理证实。②胃细胞学检查癌细胞阳性及免疫学检查。③颈部淋巴结活检阳性。以上几点均为阳性发现时,可予以诊断。

  [附1]胃癌病理诊断标准1983年中华医学会上海分会病理学会(于上海)制定

  1.胃表面上皮和小凹上皮细胞的分级和诊断标准

  Ⅰ级:正常表面上皮和小凹上皮细胞。

  Ⅱ级:细胞形态有改变,低柱状、立方状、高柱状,核位于底部、中央或细胞的一侧,接近正常。

  Ⅲ级:核和细胞浆比例明显改变,核大小基本一致,但一般比正常大。

  Ⅳ级:核大小不一,染色质密度显著增加。

  Ⅴ级:胞浆极少,多形核,排列失去极向。

  具备Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ某一级时,有的是不典型增生,有的已经是癌,Ⅴ级肯定是癌。

  2.胃腺上皮细胞的分级和诊断标准同表面上皮细胞分级和诊断标准完全一致。

  3.胃腺结构的分级和诊断标准

  Ⅰ级:正常胃腺。

  Ⅱ级:腺体大小、排列基本一致,均匀而密集地分布于固有层。

  Ⅲ级:腺体形态、大小、排列不一致,不均匀分布于固有层。

  Ⅳ级:腺体形态、大小、排列很不一致,有的靠背。

  Ⅴ级:腺体异常增生,形态、大小、排列极不规则,如半个腺体,分支、网状、芽生、1~2个异常上皮细胞形成的囊泡、新生的异常腺体以及由Ⅱ级以上的单个上皮细胞或索状、片块状、团块状的上皮细胞团分布于间质。

  具备Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ某一级,有的是不典型增生,有的已经是癌,第Ⅴ级肯定是癌。

  4.浸润的分级和诊断标准

  浸润分4级,不管哪一级浸润都是癌的诊断标准。

  5.分类的诊断以常用组织学分类命名,凡组织结构能归属某一类型,则确诊为癌。

  [附2]胃癌TNM分类法

  国际抗癌协会(UICC)制定的胃癌TNM分类法,全国胃癌协作会议略加修改

  T:原发肿瘤,为了便于估计肿瘤的范围及大小,将胃划分为上、中、下三个区,在胃大、小弯各分为三个等距的点,并将相应的上下点联结,上1/3包括贲门及胃底,中1/3为胃体,下1/3为胃窦。T又分为:

  T1:肿瘤不管其大小,仅限于粘膜或粘膜下层(包括恶性带蒂息肉,恶性无蒂息肉样病变,癌性溃疡,溃疡边缘或周围有癌性浸润)。

  T2:肿瘤侵及肌层,但大小不超过一个分区的1/2。

  T3:肿瘤侵及浆膜层,或虽未侵及浆膜层,而病变超过一个分区的1/2,但不超过一个分区。

  T4a:肿瘤占一个分区以上或已侵出浆膜。

  T4b:肿瘤已侵出浆膜且累及周围脏器或革袋状胃。

  N:淋巴结转移情况。按上所述,将胃引流淋巴结分为三组,根据肿瘤的部位及淋巴转移情况可分为以下四级。

  No:无淋巴结转移。

  N1:肿瘤邻近部位的浅组淋巴转移。如胃窦部癌时幽门上下淋巴转移。第一组是距瘤体最近的、贴于胃壁上的浅组淋巴结(如胃大小弯、幽门上下、贲门旁、脾门等各组淋巴结)。

  N2:肿瘤远隔位的浅组淋巴结转移(如胃窦部癌有贲门旁或脾门处淋巴结转移),或第二组淋巴结转移(引流浅组淋巴结的深组淋巴结,如脾、肝总、胃左动脉干淋巴结及胰十二指肠后淋巴结)。

  N3:第三组淋巴结转移,包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围的淋巴结。此组淋巴结有转移时,肿瘤已失去根治手术的机会。

  M:远处转移情况。又分为:

  Mo:无远处转移。

  M1:有远处转移。

  根据以上分类,可将胃癌的病期分为四期。

  第一期T1~2NoMo

  第二期T3NoMo,T1~3N1Mo

  第三期T4aNo~1Mo,T1~4N2Mo

  第四期M1及T4b

       西医诊断依据:

      胃癌症状与一般胃部疾病极为相似,临床最常见易与胃良胜溃疡混淆,应细心鉴别。可通过病史、症状体征、特殊检查及试验治疗不难鉴别。

        西医鉴别诊断:

      对胃炎,良性肿瘤、淋巴瘤等,也可通过上述检查予以鉴别。

        中医类证鉴别:

     1.胃疡:胃脘痛多有规律性,可伴有嗳气、反酸;呈慢性过程、周期性发作、节律性疼痛:x线钡餐、胃镜及活组织检查可作鉴别。

  2.胃痞:起病缓慢,病程长,呈慢性无规律性脘腹痞胀或疼痛。x线钡餐、胃镜及活组织检查可作鉴别。












    中医治疗:

       中医辨证分型及四诊要点常见胃癌证型有以下几型

  (1)肝胃不和:胃脘胀满,嗳气频作,口苦心烦,痛串两胁,饮食少进或呕吐反胃,舌苔薄自或薄黄,脉弦细,治宜疏肝和胃。

  (2)脾胃虚寒:胃脘胀痛,喜按就温,肢凉神疲,或便溏浮肿,或暮食朝吐,朝食暮吐,舌淡而胖、齿迹、苔白滑腻,脉沉细滞,治宜健脾温中。

  (3)湿热淤毒:胃脘刺痛,灼热反胃,食后痛重,脘腹拒按,心下痞块,或有呕血便血,或食入即吐,或食入经久仍复吐出,舌尖暗紫或有淤点,苔黄腻,脉弦滑或弦数,治宜清热化湿、解毒祛淤。

  (4)气血双亏:面苍无华,面脸虚肿,身冷胃寒,全身乏力、心悸气短,头晕目眩,虚烦不寐,饮食不下,形体赢瘦,上腹包块明显,舌质淡胖,白苔,脉虚细无力,细数或虚大,治宜气血双补,以延时日。

  中医辨证类型有时并不单纯,有时有加杂和兼症,一般来说,肝胃不和型多见于Ⅰ、Ⅱ期病人,脾胃虚寒型见于Ⅱ、Ⅲ期病人,湿热淤毒型见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人,而气血双亏型则多见于晚期Ⅲ或Ⅳ期病人,当然按TNM分期,有时辨证类型表现为两型兼见。术后复发或有转移的晚期患者则以湿热淤毒与气血双亏兼而有之者居多,即虚实夹杂。在胃癌的现代治疗期间因医源性而引起的证型则更复杂多样,有表现气阴两虚的,有表现脾胃不和的,也有表现为气虚血瘀证的,当随中医辨证施治。

      中西医结合治疗:

     (一)中西医治疗的合理选择与安排

  各种中西医结合综合治疗方案应根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性以及患者的全身情况等而综合考虑,合理选择,并非是将所有治疗手段都用上。

  胃癌根治性手术是目前有可能将胃癌治愈的主要方法,因此,一旦诊断确定后,如条件许可,应力争尽早施行根治性手术。

  进展期胃癌根治性切除术后、胃癌姑息性切除术后、不能手术切除的晚期胃癌,均应积极开展中西医结合的综合治疗,包括放射、化学药物治疗、免疫治疗和中医药治疗等。

  (二)各期胃癌的综合治疗方案

  Ⅰ期:①作根治性手术,根1(R1)式手术,如已出现第一站淋巴结转移的早期胃癌可行民式手术。②术前不用中药或化疗。③手术后予以中药调理脾胃,以恢复胃肠功能。健脾益气,促进术后体力恢复;如术后表现力气阴两虚,则以益气养阴为主;如术后自汗表虚,则用益气固表的中药。如无淋巴结转移,术后无需作辅助性化疗,如已有淋巴结转移,则需辅以化疗。

  Ⅱ期:①作根治性手术。②手术后予以中药调理脾胃,健脾益气,通腑消胀,为术后化疗创造条件。③术后可作辅助性化疗,同时使用中药防治化疗的毒副反应。④化疗两个疗程之间,以扶正祛邪为基本法则,服用中药,观察3~5年以巩固疗效。

  Ⅲ期:①争取作根治性手术。②手术前可作化疗、中药短期治疗。③手术后(根治性切除或姑息性切除术)用中药作术后调理康复,调理脾胃、补气养血、益气固表等法。④术后及时作化疗或放疗,化疗或放疗时以中药防治其毒副反应及保护免疫功能。⑤放疗结束及化疗休息期间,应继续用中医药巩固疗效,防止复发和转移。

  Ⅳ期:①Ⅳ期相当于已经侵犯周围脏器(胰腺体、尾、横结肠,部分肝脏)同时又出现第3站淋巴结转移,腹膜、肝脏转移尚可在切除范围以内的胃癌,可行根 3(R3)式加被侵脏器联合切除术;已广泛转移,根据情况行姑息性切除或改道手术。②术后予以综合性治疗。③如全身情况和局部腹膜、肝内转移或远处转移已不适于作任何手术者,则只有以中西医结合综合药物治疗为主。

  (三)外科手术治疗与中医药结合

  胃癌仍以手术切除为主要治疗方法,近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高,胃癌切除手术种类有:①根治性切除术:手术清除每站淋巴结的范围以"R"表示,消除第1站淋巴结的手术称为R1(根1)手术,清除第2站淋巴结者称为R2(根2)手术,清除第3站淋巴结者称为R3(根 3)手术,又称扩大根治术。一般认为R2式手术是胃癌根治术最常用的术式。②姑息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人情况能耐受手术者,可以施行姑息性胃切除术。术后辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期。③短路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人,但短路手术不能提高疗效,只能减轻病人痛苦,提高其生存质量。所有手术后可配合中药,术后只要能进食即可开始中药治疗,围手术期可给调中理气、健脾和胃中药方:生黄芪、党参、枳壳、厚朴、砂仁、内金、陈皮、半夏等,并随证加减;术后单纯长期服用中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗,可用健脾和胃。解毒抗癌为法,扶正祛邪基本方:生黄芪、太子参、白术、茯苓、栀壳、厚朴、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英、香茶菜、草河车、焦三仙等,坚持长时间服用,能提高远期生存率。胃癌外科手术术式、选择及要求与一般普通外科胃大部切除术不同,应按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》胃癌分册要求进行。

  (四)化学药物治疗与中医药结合

  除早期胃癌ⅠA期外,大多数胃癌患者根治术后,为了控制肿瘤播散,消除术后的微小转移病灶,减少转移和复发,在手术前、中、后给予辅助性化疗;胃癌进展期姑息性手术、或短路手术、或晚期胃癌不具备手术条件者均需进行化学药物治疗,同时应用中医药以达到减少化疗药物毒副反应和副作用(减毒),增加化疗药物疗效、增效)的目的。

  胃癌根治术后,有下列情况之一者可给予术后辅助性化疗1~2年:①低分化或未分化癌;②局部淋巴结转移;③肿瘤侵及胃壁的浆膜层或浆膜下。胃癌是相对化疗敏感的肿瘤,但单用一种药物的有效率低(通常<30%),有效缓解期短。联合化疗有效率可提高。日本Inokuchi等(1984)报道297家医院的 2064例胃癌术后化疗患者,随诊1805例,A组单用丝裂霉素(MMC),B 组用MMC加FT-207(呋喃氟脲嘧啶),结果5年生存率,总的A、B两组无差别,但Ⅲ期病人,A组5年生存率为39.8%,B组为48.6%(P=0.036),在肿瘤侵及浆膜和淋巴结转移阳性病例中,A组为27.1%,B组为35.8%(P=0.044),说明这些病例MMC 加FT-207长期使用比单一MMC的生存率有提高。近年来胃癌的化疗研究有一定进展,但治疗效果仍不理想。联合化疗常用方案有

  MFV方案:MMC6mg/m2,静注,1次/3周;5FU300mg/m2静注,1次/日,连用4次/3周;VCR(长春新碱)1.4mg/m2,静注,1次/周,共2次;3周为一周期,三周期为一疗程。

  UFTM方案:UFT(优福定)3~4片,口服,3/日;MMC6~8mg,静注,1/周;6周为一疗程。

  FAM方案:5FU600mg/m2,静注,第1、8、29、36天;ADM(阿霉素)30mg/m2,静注,第1、29天;MMC10mg/m2,静注,第1天;8周为一疗程。

  EAP方案:Vp-16(etopside,鬼臼乙叉甙)100mg/m2,静注,第4、5、6天;ADM20mg/m2,静注,第1、7天;DDP(顺铂)40mg/m2,静注,第2、8天;3~4周为一疗程。

  ELF方案:VP-16120mg/m2,静脉滴注50分钟,第3、4、5天;DDP50mg/m2,静注,第1、7天;5FU500mg/m2,静滴,第3、4、5天;4周重复一次。

  常用的FAM及其变通方案有效率约25%~50%。由于VP-16与DDP有增效作用,故近年用EAP方案治疗晚期胃癌,有效率20%~64%,其中 CR(完全缓解率)达15%。这一方案毒性较大,对有腹水及肝转移患者效果较差,不宜作为第一线方案使用,最好患者在60岁以下。ELF方案有效率也较高并有一定的完全缓解率,较之EAP方案,用5FU代替了ADM,减少对心脏的毒性作用。

  化学治疗时,由于化疗药物均有一定毒性和副作用。多年来,国内中西医结合学者经过研究,认为化疗时如伍用中药,可以起到减毒增效作用,在辨证施治的基础上,总结出化疗时应用中医药的规律,在理论上,以化疗药物杀伤癌细胞为攻邪抗癌,同时用中医药以扶正培本,调整已经因疾病和化疗所致患者机体内环境的失衡,减少化疗药物消化道反应,增强患者免疫功能、防止和保护化疗药物对骨髓造血功能的抑制,改善癌症患者的一般状况,使化疗疗程得以顺利完成。由于不同化疗药物的毒副作用不同,中医药治疗也应有所不同。呕吐、恶心:旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、小茯苓加半夏汤等加减,药用旋复花(包煎)、代赭石、陈皮、竹茹、姜半夏、茯苓、焦三仙、太子参等。严重反应时可用枢复宁(zofran)治疗,西药治疗还可用胃复安,维生素B6、地塞米松等以减少消化道反应。纳呆,腹泻:香砂六君子汤加减,药用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、砂仁、木香、内金、焦三仙等。

  骨髓功能抑制、血细胞降低和免疫功能低下者,可用健脾益气、滋补肝肾中药。脾为后天之本,气血化生之源;肾为先天之本,主骨生髓;肝藏血,健脾补肾、益气养血可以大补气血,改善由于化疗血象下降所致的乏力、纳差、贫血,白细胞和血小板下降等,常用药有贞扶扶正冲剂、健脾益肾冲剂(扶正冲剂)、升血汤(生黄芪、太子参、菟丝子,枸杞子、女贞子、鸡血藤、黄精等)等。严重的血白细胞减少症可选用升白能(又名neupogen),是粒细胞集落刺激因子(G一CSF),回升白细胞快,对骨髓抑制有保护作用,一般要使用5~7次,血象才能稳定,此药昂贵,故非必要时,不必选用。化疗时配合中药扶正治疗的减毒增效作用.

     针灸治疗:

  对胃癌尚无确切报道,地刺对改善症状,缓解疼痛可能有益,但癌症病人很难耐受针刺刺激,故应用受限。灸法可增强病人细胞免疫功能,可作辅助性治疗,穴位可选足三里、三阴交、中脘、气海、胃俞,脾俞等穴。热疗(微波加热疗法)很少应用、且宜慎用。

      疗效评定:

  实体肿瘤客观疗效评定标准(见卫生部药物审评委员会抗癌药物临床研究指导原则附件2)

  完全缓解(CR):所有可见病变完全消失至少维持4周以上。

  部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上,并维持4周以上。

  好转(MR):肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上,但<50%,无新病灶出现。

  稳定(SD):肿瘤病灶两径乘积缩小<25%,或增大<25%,无新病灶出现。

  病变进展(PD):肿瘤病灶两径乘积增大>25%,或出现新病灶。

  总缓解率:CR+PR(好转及稳定病例不得计入)

      预后:
     胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来,由于诊断技术的提高,能及时发现和诊断,疗效有所提高,要改善预后做到早发现、早诊断、早治疗,"三早" 是很重要的。此外,由于中西医结合治疗研究的进展,远期疗效有明显提高,如根治术后的Ⅲ期胃癌患者,应用化疗加中药扶正治疗及长期观察,其5年生存率已达 48%~55%,明显高于既往单纯手术治疗的水平。故预后也决定于是否及时采用中西医结合的综合治疗。

  1.胃液分析 正常胃液无色或浅黄色,每100ml胃液中游离盐酸约 0~10U,总酸度约10~50U。胃癌病人的胃酸多较低或无游离酸,约65%胃癌患者呈现胃酸缺乏,而200%~25%患者经五肽胃泌素刺激后仍显胃酸缺乏,胃酸低下的程度常与胃癌的大小成正比,浸润型癌及胃底贲门部癌胃酸低下程度较幽门部为甚。当胃癌引起幽门梗阻时,可发现大量食物残渣,如伴有出血,则可出现咖啡样液体,对胃癌诊断具有一定的意义。

  2.大便隐血试验 持续性大便隐血阳性,对胃癌的诊断有参考价值,可以为发现胃癌提供线索,大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%,随着病程的进展,其阳性率可达80%以上,其中以胃体癌的阳性率最高,贲门癌次之。

  3.免疫学诊断 检查的方法很多,在国内已开始用于临床。应用细胞融合术建立杂交细胞癌细胞株制造的单克隆抗体在国内外已经应用于诊断和治疗肿瘤。单抗对胃癌诊断的研究起步较早,有些已经应用于临床。

  4.X线钡餐检查

  数字化X线胃肠造影技术的应用,目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影,通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常,进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。

  5.纤维胃镜检查

  直接观察胃黏膜病变的部位和范围,并可获取病变组织作病理学检查,是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜,对病变区域进行超声探测成像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。

  6.腹部超声

  在胃癌诊断中,腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。

  7.螺旋CT与正电子发射成像检查

  多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术,是一种新型无创检查手段,有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性,采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况,准确性较高。


  1、当并发消化道出血,一般为小量出血,大出血比较少见。约5%患者可发生大出血,表现为呕血和(或)黑便,偶为首发症状。可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。

  2、胃癌腹腔转移使胆总管受压时,可出现黄疸,大便陶土色。

  3、合并幽门梗阻,多见于起源于幽门和贲门的胃癌。胃底部胃癌延及贲门或食管时引起食管下端梗阻,邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻。可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。

  4、癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,比良性溃疡少见。可见于溃疡型胃癌,多发生于幽门前驱的溃疡型癌,穿孔无粘连覆盖时,可引起腹膜炎。可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。

  5 、形成胃肠瘘管,见排出不消化食物。


 胃癌的病因复杂,确切发病机制尚不清楚,为了降低胃癌的发病率和死亡率,应开展二级预防。一级预防即病因预防,是指设法控制和避免已知的可疑致癌因素。二级预防是在自然人群中发现易感个体,并予定期随访检查,以期达到早期发现、早期诊断和早期治疗。   

1.一级预防   

(1)注意饮食卫生,避免多食过度刺激性饮食及熏制品。节制烟酒,定时饮食,防止暴饮暴食,以减少胃炎及胃溃疡的发生。   

(2)改变传统的盐腌或烟熏等保存食物的方法,广泛应用冰冻保鲜储存法。   

(3)减少食物中盐分的摄入,每天摄取量控制在6g以下。   

(4)经常食用新鲜蔬菜及水果。   

(5)多食牛奶及奶制品。   

(6)增加食物中新鲜鱼、肉等蛋白质的含量。   

(7)经常食用大蒜。   

(8)根除胃内HP感染。对长期治疗无效的胃溃疡或大于2cm的胃息肉的患者均应及时手术治疗,萎缩性胃炎的患者应定期随访作胃镜检查,都具有一定的预防意义。   

研究表明:   

① 癌症不能在弱碱性的人体中形成;   

② 癌症只能在酸性身体中形成;   

③ 如果你有癌症,说明身体是酸性的;   

④ 癌症只能在一个酸性的身体扩展;   

⑤ 如果你的身体变弱碱性,癌症不能扩展;   

⑥ 如果你能平衡你的身体PH值,让你的身体转变成弱碱性,不管你得的是什么癌症都有转变和被治好;   

⑦ 不管你的情况多么糟糕,哪怕只能活6个月,如果你能转变你的身体PH值到弱碱性,你的癌症就不会扩展,就会好;   

⑧ 不用担心你的家族中你的妈妈、爸爸或任何人有癌症,只要你的身体是弱碱性的,你不会得,如果你已经有了,它将会转变;   

⑨ 癌症都是酸性体液中生存的,没别的。如果你的身体是酸性的,你就会得癌症。如果是弱碱的,你就不会得癌症。如果你已有了癌症,只要你能调整你身体的PH值到弱碱性,癌症就会离你而去。预防癌症的秘诀十分简单,就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积,因为酸化的体液环境,是正常细胞癌变的肥沃土壤,调整体液酸碱平衡,是预防癌症的有效途径。   

A) 养成良好的生活习惯,戒烟限酒。吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年之后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质。   

B) 不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。   

C) 有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。   

D) 加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。   

E) 生活要规律,生活习惯不规律的人,如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化,容易患癌症。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使各种癌症疾病远离自己。   

F) 不要食用被污染的食物,如被污染的水,农作物,家禽鱼蛋,发霉的食品等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入   

2.二级预防   

(1)在胃癌高发区开展人群普查:这是发现早期胃癌的一条重要途径。胃癌预防的关键问题在于早期发现。普查是早期发现胃癌的一个重要措施,凡年龄在40岁以上。有较长时间胃病史者,或近几个月出现明显胃部症状者,应列为普查对象。日本近三十多年来应用配备X线双重对比造影的胃癌普查车,对40岁以上的居民进行普查,可使胃癌的死亡率下降27%。虽然日本在胃癌普查方面取得了令人瞩目的成绩,但也存在一些有待解决的问题。首先应用X线间接摄片双重对比法作为初筛,再用胃镜或X线精密摄片检查予以确诊的方法,不但耗资巨大,而且对早期胃癌的漏诊率可高达27.2%。其次,由于目前对胃癌的自然史尚缺乏了解,因此两次普查应间隔多久,也尚难明确。我国人口众多,经济水平还不够发达,且胃癌发病率也不如日本高,显然日本的自然人群普查方法不宜在国内广泛推广。   

近年来,国内在研究建立适合我国国情的胃癌普查初筛方法方面,做了不少工作,取得了一定进展。主要有两种方法,一是用计算机作病史和症状的模式判别,另一是用各种材料做成的小球采集空腹胃液,再作隐血或生化检查。其共同目的是先筛选高危人群,再进一步作X线或胃镜检查,胃癌的检出率一般在0.3%以上,其中早期胃癌一般占30%以上,见表6。虽然此法也存在漏诊的问题,但由于方法简便,费用低廉,故有一定实用价值,可在胃癌高发区推广试用,并逐步完善之。      

(2)建立胃病专科门诊减少来院就诊病人的漏诊、误诊,是早期发现胃癌的另一条途径。由于早期胃癌常无明显症状,中晚期胃癌的症状也无特异性,因此易被误诊为胃炎或胃溃疡等慢性胃病。总结国内以往有症状胃癌获确诊的病例,三个月内确诊者仅占29%,一年以上确诊者竟达33%。即使医疗水平较高的上海,胃癌来院首诊到确诊的平均时间也有113天,来院就诊4个月以上才确诊的病例也达26.2%。因此如何提高来院病人的早诊率,减少院内误诊时间,是提高胃癌疗效的又一关键。据国外经验,在设立消化专科门诊后,可使早期胃癌的比例从原来的1.6%提高到10.60%。国内凡设有消化专科的医院,其早期胃癌的比例为10%~180%,远较一般综合性医院1.2%~2.7%为高。因此有条件的医院均应设立胃病专科门诊,加强对因胃部症状来院就诊病人的检查工作,特别是对初诊或病史较长且处于好发年龄的病例,均应行胃镜或钡餐检查,以减少漏诊,提高门诊病人中的胃癌早期诊断率。   (3)做好易感病例的随访:已知萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、中重度不典型增生及不全结肠型肠化病人,胃癌的发病率较高。因此,对上述胃癌前状态和癌前病变进行积极治疗、定期随访检查,是早期发现胃癌的又一条途径。有学者认为,对内科治疗经久不愈或有重度瘢痕形成的慢性胃溃疡、胃多发性息肉、直径大于2cm的单发性息肉及重度不典型增生,因有高度癌变倾向,可采取手术治疗。对残胃的随访,有人建议:   

①凡40岁以前手术者,术后20年起每年1次。   

②凡40岁以后手术者,术后10年起每年1次。   

③有慢性胆汁反流者,术后10年起每年1次。

胃切除后的饮食护理   

胃切除后的恢复饮食十分重要,既要弥补术前疾病的慢性消耗,又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用胃病五次饭,保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物,以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性强和不易消化的食物,如辣椒、芹菜、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、韭菜等。   

烹调方法更应注意,不要采用炸、煎、烟熏及生拌等方法,以免难于消化,采用蒸、煮、烩、炖等烹调方法。患者要待手术创伤及虚弱的身体完全康复后,再逐渐过度到正常普通饮食。由于胃切除后,容积明显减少,食物营养素的吸收受到了影响,所以每日膳食中注意适量增加维生素D含量多的食物,如动物的内脏及胡萝卜等,以防止手术后的骨软化病。另外,吃饭后不要急于下床活动,应卧床休息,不要吃高糖饮食,防止倾倒综合症。   

胃切除术后的病人应注意膳食中补钙,维生素D的食物,这对骨骼钙化有利。动物性食品如蛋黄、肝脏,含视黄醇很高。一些植物性食品如黄、红色蔬菜、水果中含β-胡萝卜素,可在肝中转变为维生素A.含钙较高的食品有各种豆制品,乳制品和燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和种子类食品含钙量也很高,如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果类有橙子等。一些蔬菜和菠菜、苋菜、蕹菜等所含的草酸均影响钙的吸收,对含草酸高的蔬菜可先在沸水中焯一下,使部分草酸先溶于水、滤去水再炒食。注意在面粉、玉米粉、豆粉中加发酵剂,并延长发酵时间,可使植酸水解,游离钙增加,使钙容易吸收。


1.宜多吃能增强免疫力、促进胃肠消化作用的食物。   2.宜多吃高营养食物,防治恶病质。 3.宜吃促进防止贫血药物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
山药 能增强免疫力。可以补气健脾,可以提高机体的抗病康复能力 煮饭炒菜适量即可。
牛肉 增强免疫力。富含多种维生素矿物质 每天炒菜少量即可。
牛奶 易于消化,富含营养,价廉物美的人体必需的营养食物,牛奶和鸡蛋号称是营养双壁 早晚食用 ,热饮为佳,不宜过多

1.忌辛辣刺激性食物,如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。   2.忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。 3.忌煎、炸、烟熏、腌制、生拌食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
属于发物会加重本病的病情 尽量减少食用
辣椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,从而增加本病感染细菌的风险。 宜吃无辛辣刺激性的调味品
罐头 属于过度加工的食品,加工原料不是新鲜的水果,对身体有害 尽量减少食用