本文主題:血管损伤专题 -- 血管损伤的原因 血管损伤的治疗方案

血管损伤

  血管损伤(vascular injury)不仅战时常见,在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展,以及医源性血管插管、造影等检查的增多,发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中,以四肢血管损伤较多,其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。

  (一)发病原因

  任何外来直接或间接暴力侵袭血管,均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂,因而分类也不一致(表1)。按作用力情况而言,可分为直接损伤和间接损伤;按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤;按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤;按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然,无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

  (二)发病机制

  1.病理生理 在血管损伤中,作用力不同,其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来,锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂,以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤,形成血栓,以阻塞性改变为主。

  (1)动脉痉挛:多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应,使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩,发生长节段的长时间的动脉痉挛,如果其侧支循环不充分,亦可造成肢体的缺血甚至坏死。

  (2)动脉挫伤:多由钝性暴力所致,常见骨折、关节脱位或加速—减速的切应力造成,血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿,断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓。

  (3)动脉部分断裂:多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同,部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织,且动脉的回缩扩大了裂口,出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路,发生严重的大出血,可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成,覆盖裂口处,又由于其他动脉壁保持完整性,故此,有20%左右远端的脉搏可继续存在。由此,可掩盖动脉损伤的本质。

  (4)动脉血管完全断裂:因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓。通常出血量较少,但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。

  (5)外伤性假性动脉瘤形成:动脉部分断裂后,裂口周围形成血肿。血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通,通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤(图3)。动脉瘤的外层为机化的纤维组织,内层为机化血栓,瘤壁不含正常3层结构,既可造成随时破裂,又可不断地向远端施放血栓,造成远端缺血性改变。

  (6)动静脉瘘的形成:如临近的静脉和动脉同时伴有损伤,动脉的血流即向低压的静脉流去,形成了外伤性动静脉瘘。如不能及时处理可造成循环系统障碍,以致心功能衰竭。

  应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类,还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。

  2.血管损伤的部位及频度 血管损伤多见于20~40岁男性。四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位,且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度,四肢动脉占80%左右(图5)。胸腹部大血管损伤病死率高,抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤,左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤,且合并其他脏器的损伤。

  血管损伤(vascular injury)不仅战时常见,在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展,以及医源性血管插管、造影等检查的增多,发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中,以四肢血管损伤较多,其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。

  急性血管损伤根据致伤暴力、伤口部位、伤口急性失血及损伤远侧肢体缺血性改变等临床表现,诊断并不困难。但在复合伤或钝性伤时,由于合并伤的症状遮掩或没有明确伤口和显性失血,可能漏诊血管损伤。一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能:①喷射状或搏动性和反复出血者;②巨大或进行性增大的血肿,尤其是搏动性血肿;③不明原因的休克;④钝性损伤后,有损伤部位远端的血供障碍表现;⑤临近血管行经的骨折和大关节损伤,同时存在远端肢体血供障碍者。⑥坠落伤或车祸等减速伤患者要考虑到主动脉或内脏动脉损伤的可能

  血管损伤的治疗目的,首先是通过及时止血,纠正休克,挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环,完善处理好血管伤及其合并伤,以保全肢体,减少残疾血管损伤的治疗包括急救止血、术前抗休克、预防感染、清创及血管重建手术。
  (一)急救止血止血方法有:①血管裂口直接压迫或间接压迫近段动脉止血法。②填塞或绷带加压止血法。③钳夹出血血管。④止血带压迫法。一般说来,头颈部出血可选择第1、2种方法;四肢出血采用止血带最为方便,腹股沟部,锁骨下部或腹部出血,如手术暴露,阻断困难,血源不足或技术设备有限可选择填塞止血,尽快转院处理。止血带应上在靠近伤口的近侧不要过高处,以免发生长段肢体缺血。止血带和皮肤之间要用布类衬垫,凡上止血带的病人,必须提前或迅速送至医院。在战时须在伤处做标记。
  (二)输血补液创伤和出血易引起休克,立即配血。未配血前可先输入林格氏乳酸钠溶液,也可输入中分子右旋糖酐和血浆扩充血容量。大量出血伴有严重休克的病人,应及时做中心静脉插管,快速输血补液。
  (三)预防感染血管损伤的感染率,一般在5~10%。为了预防伤口和血管吻合的感染而导致手术失败,在术前、术中和术后静脉滴注广谱抗生素。同时也要肌注破伤风抗毒血清。
  (四)损伤动脉的清创处理在血管损伤部位做纵形切口,如果解剖有余地,应该在怀疑血管损伤部位之近远端暴露动脉,用塑料带控制。原位暴露动脉时,出血可用手指直接压迫止血,分离损伤血管周围组织,直至可应用无损伤血管钳阻断为止。动脉暴露之后,要进一步了解静脉、神经和其他组织是否损伤。损伤动脉远端动脉需用大量1∶10肝素溶液冲洗。创伤血管进行清创,因为血管内膜损伤可能引起假性动脉瘤,而且也可促进血小板聚集,增加血管阻塞之危险。低速子弹创伤,清创要超过损伤部位0.4~0.5cm,高速子弹创伤要超过1cm。
  (五)损伤血管修复当损伤动脉附近的分支血管切断和游离之后,伤口仍不能直接吻合或直接吻合可引起动脉腔狭窄时,要做血管移植术。损伤动脉的口径大小决定了移植血管的选择。通常可采用自体大隐静脉和头静脉。静脉最好取对侧肢体静脉,这样可保证健侧浅静脉回流。如果移植血管口径比大隐静脉大两倍以上可将大隐静脉缝成螺旋形进行移植。局部无明显污染时,可采用人造血管移植。
  (六)合并伤之处理动脉损伤常合并有静脉损伤和骨折。非主干静脉损伤可以结扎,但主干大静脉损伤要进行修补术或自体静脉移植术。合并有骨折时,是先处理骨折或先处理血管损伤仍有争论。先做骨折固定可预防骨折部位移动影响动脉修补术,缺点是延长了肢体缺血时间。所以有些学者主张先做血管修补术,然后做骨折固定术,但做复位时最好有血管外科医生在场。注意骨折复位时不影响血管修复。

  1.动脉Doppler检查 可闻及动脉血流异常,比如声音减弱、消失、收缩期杂音(动脉瘤)或连续性杂音(动静脉瘘)。

  2.彩色超声探查 可以探及血管内的血流方向、速度、血管口径变化,是否连续,有无破裂、狭窄及血栓形成。假性动脉瘤时,声像图在动脉外伤处可见到无回声的肿块,边界清晰,无明确囊回声。

  3.血管造影 经动脉穿刺插管造影,可以显示动脉破裂情况,部分断裂时可见造影剂流向血管腔外,而动脉完全断裂时近心端动脉可能形成血栓显示血流中断,或造影剂流向血管外而远端动脉不显影。动脉瘤内有血栓及血块存在造影可显示不规则影像。动静脉瘘造影可以明确瘘口的部位、大小、附近血管和侧支循环情况,瘘口大时可见静脉扩张明显,远端可显示静脉增多和曲张。

  根据以上各项检查,血管损伤的诊断并不困难,但当合并骨折、严重挤压伤、胸腹腔损伤时诊断困难。应注意在错综复杂的情况下判断血管是否损伤,同时不能忽略其他脏器的损伤。

  1.血栓形成 动脉血栓与血管断裂一样可造成远端供血障碍导致坏疽。静脉血栓可引起回流障碍形成后遗症。

  2.感染 由于开放损伤可合并细菌感染,亦有发生破伤风及气性坏疽。

  3.伤后水肿 组织损伤并遗留有静脉及淋巴回流受阻。

  4.假性动脉瘤 动脉部分断裂后,裂口周围血肿,血肿外层机化形成腔,动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成外伤性假性动脉瘤。

  5.外伤性动静脉瘘 动静脉同时损伤,高压动脉血流向低压静脉腔内形成外伤性动静脉瘘,如不及时处理会造成循环障碍、心脏功能衰竭。

  1、勿长期饮用酒精性饮料,戒除烟酒嗜好,勿过度吃腌菜、酸、辛辣刺激性食物,禁吃霉变食物,对患有慢性咽喉炎者更为重要养成良好的饮食卫生习惯,如少荤多素,多食新鲜水果、蔬菜等。
  2、寒冷季节室内保持适当的温度与湿度,注意空气流通。室温在20℃为宜,夜间睡眠时勿铺盖过多被褥,避免温度过高或过分干燥,造成咽喉部不适。勿顺风睡觉,剧烈劳动后应休息片刻,勿马上冲洗冷水澡。有伤风感冒引起急性咽喉炎者,应多饮热水或姜汤发汗,增加小便排泄。注意大便通畅。及时治疗急性炎症,防止演变成慢性,有慢性病变的器官,比较容易恶变。

1宜吃促进伤口愈合的食物。 2宜吃止血的食物; 3宜吃含铁丰富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
芦荟 芦荟具有软化组织,促进伤口愈合、减少疤痕等功效的食物,对患者的恢复是有帮助的。 每天100-200克为宜。
荔枝 荔枝具有一定的止血,止痛消肿的作用,对血管损伤的患者具有一定的促进恢复的作用。 每天100-300克为宜。
鸡肝 鸡肝是含有丰富的铁元素的食物,具有补血的作用,对血管损伤引起才出血可以起到补血的效果,有利于患者的恢复。 每天100-200克为宜。

1忌吃活血的食物;如红糖、红枣; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生姜; 3忌吃腌制的食物;如咸蛋、咸鱼、咸鸡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
红糖 红糖是具有活血的作用的食物,容易导致血管损伤的患者出血量增加,导致贫血等情况,不利于患者身体的恢复。 宜吃止血的食物。
辣椒 辣椒的刺激性是比较大的,容易刺激导致血管充血,肿胀,加重病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃清淡的食物。
咸鸡 咸鸡是含有大量的盐分的食物,容易导致水肿,充血,加重损伤,不利于患者的身体的恢复。 宜吃低盐低脂的食物。